眼底“盲盒”：单眼玻璃体积血的诊疗思路、鉴别诊断、手术时机｜临床眼科笔记｜Janus Notes

#2 视网膜血管出血，需要考虑哪些情况？

##2.1 青年人：先想裂孔、外伤以及机械性损伤

如果患者比较年轻，没有糖尿病、高血压等基础疾病，突然出现玻璃体积血，需要首先想到：

• 视网膜裂孔撕裂血管

• 外伤导致血管破裂

• 急性玻璃体后脱离相关出血

看到玻璃体积血，大家会自然想到“是不是玻璃体后脱离牵拉导致”，但临床上需要更加谨慎。

有研究发现，没有明显心血管危险因素、突然发生玻璃体积血的患者，相当部分患者眼底存在未处理的视网膜裂孔，这些裂孔可能比较隐匿，如果没有及时发现并激光封闭，后续可能发展为孔源性视网膜脱离，年轻人活动也比较活跃，可能观察着就发生了网脱，需要有这个风险预警。

因此，青年患者玻璃体积血，伴随闪光感、飞蚊突然增加、高度近视、外伤史等等一定需要高度重视视网膜裂孔。

当然，也有不少眼科症状为首发表现的糖尿病患者，现在年轻已经不是2型糖尿病的豁免人群了。

##2.2 老年人或者存在血管危险因素：重点关注新生血管

如果患者年龄较大，或者存在糖尿病、高血压、颈动脉狭窄等等基础问题，则需要优先考虑新生血管相关疾病。

最典型的是增殖性糖尿病视网膜病变(PDR)，视网膜静脉阻塞后的新生血管，同时，新生血管往往伴随纤维增殖膜，随着纤维膜收缩，牵拉力量增加，血管更容易破裂。

对于这类患者，最终很多需要玻璃体切除手术。

但是对于严重PDR患者，是否马上手术，需要综合判断，如果眼底存在大量新生血管膜，直接进入手术可能面对：术中大量出血、视野不清、增殖膜处理困难、手术时间延长。

因此，现在临床上越来越多主刀用术前抗VEGF治疗，帮助新生血管退缩、减少术中出血、改善手术视野，之后再进行玻璃体切除，往往更加安全。当然，也需要注意抗VEGF相关的牵拉加重风险，需要结合具体情况判断。

##2.3 外伤、脑出血患者：不要忘记Terson综合征

Terson综合征是一个容易被年轻医生忽略的情况。

它指的是颅内蛛网膜下腔出血或者严重颅内压升高后，出现眼内出血。机制目前认为主要与突然升高的颅内压力导致视网膜静脉压力升高，进而造成血管破裂有关。

因此，如果玻璃体积血患者有头部外伤、剧烈头痛、意识异常、或者已知脑出血，需要考虑完善头颅影像检查，眼科处理需要结合全身情况，通常需要等待颅内疾病相对稳定后，再决定眼科手术方案。

##2.4 儿童玻璃体积血：需要更谨慎

儿童出现玻璃体积血，病因范围更加复杂。

需要考虑永存原始玻璃体增生(PFV)、眼发育异常、眼内肿瘤、血管异常、眼外伤、儿童虐待相关损伤

儿童玻璃体积血不能简单按照成人思路处理，尤其是婴幼儿，需要充分结合年龄、双眼情况、影像学检查以及全身情况。再加上小孩没法描述自己变化，没法配合检查，家长也焦虑，需要更谨慎沟通，该镇静检查就检查，因为视力发育非常关键。

##2.5 其他少见原因

除了以上情况，还有一些少见原因，比如视网膜血管畸形、视网膜大动脉瘤、血管瘤、血液系统疾病，部分患者甚至最终无法明确原因。

也可能PPV手术进入眼内后，发现视网膜结构正常，没有裂孔，没有明显病变。

这种情况下，需要考虑单纯玻璃体后脱离相关出血，部分患者也可能与抗凝抗板药物相关。

#3 脉络膜血管出血，为什么也可以进入玻璃体？

##3.1 脉络膜在视网膜下面，血为什么会跑到玻璃体？

这是临床上一个有意思的问题，脉络膜位于视网膜外层，理论上距离玻璃体还有视网膜、视网膜色素上皮等结构阻挡，但是部分脉络膜来源的出血，确实可以进入玻璃体腔。

目前具体机制没有完全统一，可能机制包括：血液通过视网膜和睫状体交界区域进入玻璃体、病理状态下视网膜屏障破坏，使血液成分通过。

##3.2 最需要关注的是CNV/MNV和PCV

脉络膜来源玻璃体积血中，需要重点考虑黄斑新生血管(MNV/CNV)、息肉样脉络膜血管病变(PCV)，因为普通新生血管性年龄相关性黄斑变性(nAMD)出现大量玻璃体积血并不常见。

如果一个老年患者突然单眼视力下降、大量玻璃体积血、合并视网膜下大量出血，对侧眼无明显AMD改变，需要警惕PCV。

对于年轻患者，如果出现MNV，也需要结合高度近视、眼外伤、炎症相关疾病进行鉴别。

#4 其他血管来源：虹膜和睫状体也不能忽略

虽然比例很低，但玻璃体积血也可能来自：

• 虹膜新生血管

• 睫状体病变

• 眼内肿瘤相关血管

因此，玻璃体积血患者不能只盯着后节，前节检查同样重要，尤其需要观察虹膜新生血管、房角新生血管、眼压变化。

因为部分患者没有及时被发现，已经进入严重眼底缺血阶段。

#5 临床遇到玻璃体积血患者，具体应该怎么处理？

患者主诉：“单眼突然视物模糊。”，裂隙灯检查发现玻璃体积血，患眼眼底看不清。下一步应该怎么做？

##5.1 第一步：裂隙灯先看眼前段、对侧眼

很多年轻医生容易直接盯着患眼，但对侧眼往往提供重要线索。

快速检查另一只眼：有没有糖尿病视网膜病变？有没有AMD？有没有动静脉压迹？有没有高度近视相关改变？因为很多疾病是双眼性疾病。

##5.2 第二步：针对性询问病史

年轻患者：有没有外伤、揉眼？有没有高度近视？有没有闪光感、飞蚊症？

老年患者：有没有糖尿病？有没有血管疾病？有没有抗凝药？

特殊患者：有没有头痛？有没有脑出血？有没有肿瘤病史？

##5.3 第三步：眼底看不到，B超一定要做

玻璃体积血最大的诊断障碍就是看不到眼底，因此B超非常关键，越是小孩或者不能配合观察随访，也不能描述症状变化的的，必须做B超。

主要观察视网膜是否脱离、是否存在牵拉、是否有明显增殖膜？如果仍无法明确，需要动态复查。

#6 玻璃体积血到底等多久？什么时候应该手术？

这是临床中最容易产生分歧的问题。

血液是否吸收，需要结合：出血量、年龄、玻璃体状态（是否液化）、原发疾病考虑。

部分患者可以自然吸收，但如果长时间无法看清眼底（两周或30天）、怀疑存在裂孔、反复出血、合并增殖膜则需要考虑尽快玻璃体切除。

临床交流中，经常遇到患者听到“手术”两个字非常紧张，可以给予一定时间进行心理准备，例如解释可能的疾病机制、短期观察、几天后复诊，部分患者经过3-7天理解疾病后，接受手术的意愿会明显提高。

对于明确需要手术的患者，充分沟通本身也是治疗的一部分。毕竟患者不是医生，对PPV这种东西没有概念，也不是天天接触，从经济上、精力上、健康上，手术都不是小事。

#7 Janus的一点总结

自己一开始看到玻璃体积血就慌，因为看不到眼底；后面PPV上多了，觉得玻璃体积血就应该手术；到后来再上了更多的“盲盒”玻璃体积血手术，随访了一些保守治疗的case，才慢慢理解我的老师所说的：外科医生，不是看到有问题就要开刀。

真正成熟的玻璃体积血诊疗思路，不是看到血就想着手术，而是建立完整的问题链：

血从哪里来？
是什么血管出了问题？
有没有威胁视功能的疾病？
下一步治疗目标是什么？

一句话小结：玻璃体积血只是眼底疾病留下的“线索”，年轻医生真正需要训练的是透过这片血，找到隐藏在后面的病因。

#最后，JANUS还有个疑问：

如果首诊时不手术，一般玻璃体积血观察多久就要手术呢？