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大家好，我是Janus，也可以叫我JanusBanana～

门诊可能不太多见，不过在考试中，可能会遇见患者眼球活动受限，出现眼睑下垂、瞳孔异常、复视，甚至视力下降，提示多条颅神经受累。这时候脑海里往往会出现几个诊断：眶上裂综合征？海绵窦综合征？眶尖综合征？

三个疾病表现非常相似，都可能出现动眼神经麻痹、滑车神经麻痹、外展神经麻痹、三叉神经第一支感觉异常，因此，做题的时候容易混淆。

但其实这三个综合征的核心区别非常简单：有没有累及视神经和三叉神经。

Janus认为，理解这三个疾病，关键不是背诵症状，而是回到解剖位置：

病变在哪里？

哪些结构经过这里？

损伤后会出现什么表现？

个人水平有限，请前辈多多批评指正，也可以转发给可能有需要的同学，谢谢！


#1 这三个综合征如何快速判别？

眶尖、眶上裂、海绵窦都位于眼眶后部和颅底交界区域，它们的位置非常接近，这里聚集了大量眼科的重要结构：

视神经CNII

动眼神经CNIII

滑车神经CNIV

三叉神经第一支Ⅴ1

外展神经CNVI

眼动脉

海绵窦相关血管结构

因此，一旦这个区域出现任何形式的物理占位，炎症、肿瘤、感染、外伤、血管异常等等，就可能同时影响多个神经。

临床判断核心是看有没有视神经受累：

眶尖综合征：有视神经功能障碍。

眶上裂综合征：没有视神经功能障碍。

海绵窦综合征：通常也没有视神经功能障碍，但有更多颅内症状。

所以临床上遇到的时候，不用散瞳，看看视力、RAPD和视盘有没有水肿应该就有了大概理解。

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#2 眶尖综合征是什么？

##2.1 眶尖在哪里？

眶尖是眼眶后方最深的位置，这里连接眼眶、颅中窝、视神经管、眶上裂

眶尖区域包含两个关键通道：视神经管+眶上裂

视神经管内主要通过：视神经、眼动脉

眶上裂内通过：动眼神经、滑车神经、外展神经、三叉神经第一支、眼静脉

因此，眶尖区域病变可以同时影响视觉传导系统+眼球运动系统。

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##2.2 眶尖综合征有哪些表现？

典型表现包括：

视力下降：这是区别于其他两个综合征的关键，出现视野缺损、RAPD阳性、视盘水肿、后期视神经萎缩都是有可能的。

眼球运动障碍：由于III、IV、VI神经受累，可以出现上睑下垂、眼球固定、复视、瞳孔散大，而且每个神经离占位的距离不同，先后可以有区别，有时候可以只是单个神经甚至是单条肌肉的斜视，但合并了一组症状的时候，也可以诊断为眶尖综合征。

三叉神经第一支感觉异常：额部麻木、角膜感觉下降、角膜反射减弱

##2.3 什么疾病容易导致眶尖综合征？

原因非常多，需要结合病史。其中的感染，尤其需要警惕侵袭性真菌感染，比如曲霉菌和毛霉菌感染，特别是糖尿病患者或免疫功能低下患者，累积视神经管，基本就是颅内侵犯了，病情很凶险。


#3 眶上裂综合征是什么？

##3.1 眶上裂和眶尖最大的区别是什么？

一句话：眶上裂综合征没有视神经受累，或者叫还没受累。随着病情进展可以视力下降。

或者患者说视力下降，其实是双眼复视，单眼的视力是正常的。


#4 海绵窦综合征是什么？

##4.1 海绵窦在哪里？

海绵窦位于蝶鞍两侧，是一个重要颅内的静脉结构。

这里经过：

  • 动眼神经CNIII

  • 滑车神经CNIV

  • 外展神经CNVI

  • 三叉神经第一支V1

  • 三叉神经第二支V2

  • 颈内动脉

  • 交感神经纤维

其中外展神经走行位置比较特殊，位于海绵窦内部，因此容易受到影响。







因此除了斜视，部分患者可以出现眼球突出、结膜充血、眼压升高。如果伴随明显眼球突出、球结膜水肿，需要考虑颈动脉海绵窦瘘。

##4.3 常见病因有哪些？

海绵窦血栓形成是经典原因，尤其面部感染、鼻窦感染，可能通过静脉系统扩散影响。表现包括眼痛、发热、眼球运动障碍、全身感染表现。血管疾病包括颈动脉海绵窦瘘、颈内动脉瘤。

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#5 三个综合征如何快速区分？

遇到类似患者，可以按照以下顺序：

第一：检查视功能。

包括视力、瞳孔、RAPD、粗测视野、小瞳孔下眼底检查，目的是判断有没有视神经参与。

第二：检查眼球运动。

判断III、IV、VI是否受累，主要是判断是共同性还是非共同性，麻痹性斜视基本是非共同性的。

第三：检查感觉。

尤其角膜感觉、额部感觉、面部感觉

第四：完善影像。


#7 Janus的一点总结

现在不像以前，医院的检查手段很丰富，影像设备也很多，分辨率高，检查速度也快，以前没有快速影像检查的时候，大家就是靠着这样的定位性诊断来判断疾病的部位。

在精准医学的现在，人们更关注的是病因诊断：占位是什么？

不过，也不妨碍我们学习这些“综合征”，毕竟考试是很经常考的。


一句话小结：

眶尖综合征、眶上裂综合征和海绵窦综合征的核心区别在于解剖定位，其中视神经是否受累，是判断眶尖综合征最关键的临床线索。


#最后，JANUS还有个疑问：

临床中您遇到过这样的病例吗？都是什么病因呢？


The End

如果这篇笔记帮你省下了翻书的时间

欢迎请我喝杯咖啡！感谢支持！

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作者：JanusBanana（眼科医生）

网站：JanusBanana.com.cn

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