临床易混淆：Mooren溃疡与周边角膜溃疡的鉴别思维导图｜PUK｜自身免疫病｜Janus Notes

虽然不是常见病，不过眼科的考试还是很常见的：

眼红、疼痛、流泪，角膜周边出现新月形溃疡，边缘不断向中央推进，疼痛非常明显，是什么病？

今天Janus就来聊聊这种虽然少见，但几乎所有角膜医生都不会陌生的疾病——Mooren溃疡（Mooren’s ulcer）。

对于年轻医生来说，它最大的价值并不仅仅是认识一种疾病，而是理解”外周角膜溃疡（Peripheral Ulcerative Keratitis，PUK）“这一类疾病的诊断思路。

个人水平有限，整理过程中难免存在理解不到位的地方，欢迎各位前辈批评指正。如果觉得对身边同学有帮助，也欢迎转发给可能有需要的朋友。谢谢大家。

#1 什么是Mooren溃疡？

Mooren溃疡是一种原因尚未完全明确的特发性外周角膜溃疡，也是诊断上典型的排除性疾病，它最大的特点可以概括成几个关键词：

• 疼痛明显，往往与体征相比更加突出。

• 病变起始于角膜缘附近约2～3mm，最初表现为灰白色浸润，随后迅速形成沟槽样溃疡。

• 溃疡通常沿着角膜周边先环形扩展，再逐渐向中央推进，整个过程可能持续数月至一年。

• 新生血管不断进入溃疡底部，但通常不会超过溃疡前缘。

• 巩膜一般不受累，这是与很多系统性免疫疾病相关PUK的重要区别。

随着病情进展，中央角膜可能逐渐混浊、水肿，严重时整个角膜基质几乎完全被破坏，仅剩一层菲薄的纤维血管膜，甚至发生穿孔。

#2 为什么会发生？真的只是局部角膜的问题吗？

目前认为，Mooren溃疡最可能属于局限于角膜的自身免疫性疾病。

一个比较经典的假说认为，正常情况下隐藏在角膜基质中的Calgranulin C抗原，因为感染、外伤或者手术暴露出来，被免疫系统错误识别，从而启动自身免疫攻击，之后便形成一种不断放大的恶性循环：角膜损伤→抗原暴露→免疫激活→炎症细胞浸润→胶原酶释放→角膜继续溶解→更多抗原暴露，最终导致角膜持续发生基质溶解。

近年来还有一些新的研究值得关注。

• HLA-DR17、HLA-DQ2及HLA-DQ5等等位基因出现频率明显增高，提示遗传易感性可能参与发病。

• 部分研究发现抗CCP抗体（ACPA）可能成为新的免疫学标志物。

• NF-κB信号通路活化、蛋白酶表达增加，也进一步支持免疫炎症参与疾病进展。

这些发现虽然还不能解释全部发病机制，却逐渐让Mooren溃疡从”原因不明”走向”机制逐渐清晰”。

#3 哪些患者需要提高警惕？

虽然Mooren溃疡属于罕见病，但临床上仍有一些危险因素值得记住。

• 角膜外伤，尤其是角膜边缘的，穿通的。

• 白内障、角膜等眼科手术史。

• 既往角膜感染。

• 部分地区报道与寄生虫感染存在一定关联。

另外，不同地区流行病学特点并不完全一致：亚洲患者多见于60岁以上男性，而西非部分地区则更多见于20～40岁年轻男性，并且双眼受累、病情更凶险、穿孔风险更高。

任何出现疼痛明显、进行性周边角膜溃疡，又找不到明确感染证据的患者，都值得把Mooren溃疡放入鉴别诊断。

#4 如何做出诊断？真正重要的是排除什么？

很多年轻医生容易认为，看到典型的新月形溃疡就可以诊断Mooren溃疡，其实恰恰相反。Mooren溃疡最大的诊断特点，是排除其他原因。

首先，需要排除感染：包括细菌、真菌、病毒以及棘阿米巴等感染性角膜炎，虽然有经验的医生一看角膜溃疡的形态就知道这个可能不是感染性的，但是终归有感染的可能，不确定的时候，角膜又不会太薄时，应进行角膜刮片和培养。

其次，需要排除系统性自身免疫疾病，因为很多系统性自身免疫病会导致周边角膜溃疡，这种一般不诊断为原发Mooren，反过来，Mooren一般不至于有全身表现。

实验室检查通常包括：

• 血常规、ESR、CRP。

• RF、抗CCP。

• ANA、ANCA。

• 补体、免疫复合物等免疫学检查。

只有没有发现感染，也没有发现类风湿关节炎、肉芽肿性多血管炎、系统性红斑狼疮等导致PUK的系统疾病，才更支持Mooren溃疡。如果有明确自身免疫病，诊断为周边溃疡性角膜炎可能更合适。

#5 如何与其他外周角膜疾病鉴别？

学习Mooren溃疡时，Janus觉得真正需要建立的是鉴别诊断框架，而不是死记每一种疾病。

例如：

• Terrien边缘变性：基本无疼痛、炎症轻，通常自上方开始，角膜缘与病灶之间保留透明带。

• Pellucid边缘变性：以下方角膜变薄为主，主要表现为高度散光，几乎没有炎症。

• 类风湿相关PUK：可伴巩膜炎、干眼等全身免疫疾病表现。

• GPA等血管炎：除角膜病变外，还常伴巩膜、葡萄膜及全身多系统受累。

一句话总结就是：疼痛明显、巩膜正常、排除感染和系统疾病，是Mooren溃疡最重要的临床线索。

#6 治疗思路是什么？为什么很多患者容易复发？

治疗的核心其实只有一句话：尽快阻断免疫介导的角膜溶解。

目前主要策略包括：

• 首选局部糖皮质激素控制炎症。

• 可联合局部环孢素A等免疫调节治疗。

• 若控制欠佳，可进行角膜缘结膜切除术。理论上，这一步能够去除大量参与免疫反应的炎症细胞和胶原酶来源，也是目前较经典的外科治疗方式。

• 板层角膜移植。

• 组织胶、羊膜或补片修补。

• 全身糖皮质激素联合环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等免疫抑制剂，近年来也有利妥昔单抗等生物制剂的报道。

需要提醒的是，即使角膜移植，疾病仍可能在移植物边缘再次复发，因此控制免疫反应往往比单纯修补角膜更加重要。

目前仍缺乏高质量随机对照研究，因此不同中心之间治疗方案仍存在一定差异。

#7 年轻医生最值得记住哪些临床细节？

最后整理几个容易忽略、但考试和临床都非常喜欢考察的细节。

• Mooren溃疡属于诊断排除性疾病。

• 疼痛通常非常明显。

• 病变始于角膜周边，先环形再向中央推进。

• 巩膜一般不受累，这是重要鉴别点。

• 新生血管进入溃疡底部，但通常不会超过前缘。

• AS-OCT能够帮助评估角膜变薄程度及治疗反应。

• 最大风险包括角膜穿孔、继发散光、白内障、青光眼及术后复发。

每次整理这种疾病，都会有一种感受：真正困难的并不是记住一种少见病，而是在面对一个外周角膜溃疡时，能够快速建立完整的鉴别诊断思维，而不是急于给出一个疾病名称。

一句话总结：Mooren角膜炎是一种排除性的，仅累积眼部角膜的疼痛性周边溃疡性角膜炎。

最后Janus还有个疑问：不知道大家有没有遇见过Mooren的患者？

The End

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作者：JanusBanana（眼科医生）

网站：JanusBanana.com.cn

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