重磅好文：一文讲清CNV和MNV的各种分类方法和逻辑，看懂就不会忘｜脉络膜新生血管｜AMD｜RAP｜PCV｜Janus Notes

大家好，我是Janus，也可以叫我JanusBanana～

最近整理AMD相关文献时，发现一个很有意思的现象：同样都是黄斑新生血管，有的文献写CNV，有的写MNV；有的按照Classic、Occult分类，有的直接写Type1、Type2、Type3；还有不少文章又开始讨论OCTA上的血管形态和活动性。

很多年轻医生都会有类似的疑问：为什么同一种疾病，会有这么多套分类？

其实这些分类并不是互相替代，而是随着影像学的发展，人们对疾病认识越来越深入的过程。

今天Janus就来从时间和逻辑角度整理一下CNV的各种分类，CNV到MNV的转变，以及背后的考量等等。希望能帮大家梳理清楚。

先说明一下，个人水平有限，如果有理解不到位的地方，欢迎各位前辈批评指正。如果觉得这篇内容对身边正在学习眼底病的同学有所帮助，也欢迎转发给可能有需要的朋友。谢谢！

#1 CNV分类的雏形：解剖位置分类

最早的分类比较简单直观，大家只有眼底镜，发现出血在视网膜下，并且在眼球解剖中证实了脉络膜来源，所以称之为脉络膜新生血管。

那时候影像学检查还没有今天这么丰富，治疗手段也有限，没有抗VEGF，只有激光、光动力等等治疗，因此首先出现的是按照解剖位置进行分类。

解剖分类主要包括三类：

• 中心凹下型（Subfoveal）：病灶位于中心凹正下方。

• 中心凹旁型（Juxtafoveal）：病灶距离中心凹小于200μm。

• 中心凹外型（Extrafoveal）：病灶距离中心凹大于等于200μm。

因为病灶距离中心凹越近，治疗风险越高，是否能够进行激光或者PDT治疗，很大程度上就取决于病灶的位置。所以，这套分类更多回答的是一个问题：病灶在哪里，能不能治疗。

#2 造影时代：CNV的FFA渗漏特点分类

随着荧光素眼底血管造影（FFA）的普及，医生开始不仅能看到病灶的位置，还能观察血管是否发生渗漏，于是，CNV进入了经典的FFA时代。

根据FFA造影中荧光素渗漏特点，CNV主要分为三类：

• Classic CNV（经典型）：FFA早期即可出现边界清楚的强荧光，晚期出现明显渗漏。

• Occult CNV（隐匿型）：早期边界不清，主要表现为晚期缓慢渗漏，包括纤维血管性色素上皮脱离（Fibrovascular PED）和来源不明的晚期渗漏（LLUS）。

• Mixed CNV（混合型）：同时具有Classic和Occult表现。如果Classic部分占病灶面积50%以上，称为经典为主型；不足50%，则称为微小经典型。

很多经典抗VEGF研究，使用的都是这套分类，因此直到今天，仍然经常能够在文献中看到这些名称，

不过，这套分类也有局限：FFA看到的是荧光素从血管中漏出来，而不是血管本身。渗漏越明显，真正的血管结构反而越难观察。

#3 ICGA出现：对隐匿型CNV的分类

那么有了ICGA后，眼科学家则把目光进一步投向了脉络膜。由于吲哚菁绿的波长更长，可以穿透RPE和部分出血，因此对于RPE下的新生血管显示更加清楚。

尤其是在隐匿性CNV以及PCV中，ICGA具有不可替代的价值。

根据ICGA表现，FFA的隐匿型CNV还可以进一步分为：

• 焦点状CNV：病灶范围较小，边界清楚。

• 斑片状CNV：范围较大，荧光较弱。

• 混合型CNV：同时存在上述两种表现。

更重要的是，PCV的诊断至今仍然高度依赖ICGA。很多时候，FFA只能看到渗漏，而ICGA却能够直接显示分支血管网以及息肉样扩张，这也是PCV被认为是Type1 CNV重要亚型的重要依据。

#4 OCT时代：视网膜的解剖层次分类

真正改变CNV分类逻辑的，是OCT和OCTA的发展，过去大家关注的是荧光有没有漏出来，而现在，终于可以直接看到新生血管到底位于哪一层。于是，分类依据从”功能表现”变成了”视网膜解剖层次”。

根据OCT血管分布的层次可以分为：

Type1 CNV来源于脉络膜，突破Bruch膜后生长于RPE与Bruch膜之间，也就是RPE下方。这一类型对应过去大多数Occult CNV。

Type2 CNV同样来源于脉络膜，但继续穿破RPE，进入视网膜下腔，因此对应过去多数Classic CNV。

Type3 CNV起源于视网膜深层毛细血管丛，而不是脉络膜，因此过去的CNV已经无法准确概括这一类型，这也是后来逐渐改称MNV的重要原因。

同时，结构OCT除了层次，还能观察：

• 是否存在视网膜内积液（IRF）。

• 是否存在视网膜下积液（SRF）。

• 是否存在PED。

• RPE是否完整。

• 新生血管位于RPE上方还是下方。

而OCTA在OCT的基础上还能观察血流：

• Type1 MNV可见RPE下方的血流信号，常呈珊瑚状、海扇状血管网络。

• Type2 MNV能够观察到血管穿过RPE进入视网膜下空间。

• Type3 MNV则表现为起源于视网膜深层毛细血管丛的小型高密度血流团。

#5 MNV时代：对CNV的重命名

由于RAP不是严格意义的CNV，而且CNV往往发生在后极部，和黄斑关系密切。虽然比如慢性CSC等等，CNV可以发生在非黄斑区，但是CNV导致视力丧失，往往是波及到黄斑才会出现，因此黄斑这个位置很重要。

所以，2019年国际AMD命名专家共识提出，目前更推荐使用MNV（Macular Neovascularization）这一术语，并按照新生血管的位置分为三型，方法同CNV。

#6 无限进步：更新的分类方法

随着OCTA的发展，越来越多研究开始尝试从不同角度描述MNV。

例如活动性分类：活动性MNV在OCT上通常伴有IRF、SRF或PED增大，同时OCTA能够检测到丰富血流；而静止性MNV虽然仍然存在血流信号，却没有明显渗出，很多患者可以先随访观察。

还有OCTA形态分类：不少研究喜欢用一些很形象的名字描述血管网络，例如水母状（Medusa）、海扇状（Seafan）、珊瑚状（Coral）、肾小球状（Glomerulus）等。虽然目前更多应用于科研，但这些描述能够帮助自己快速建立对血管形态的直观印象。

临床还会结合病因进行分类：例如AMD相关、高度近视相关、慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变相关以及炎症相关MNV；也会结合是否伴有PED、纤维化或黄斑萎缩进行综合评估。

这些分类彼此之间并不冲突，而是在不同层面共同描述同一个病变。

#7 年轻医生真正应该建立什么样的框架？

学习MNV分类，并不是为了背诵越来越多的新名词，真正重要的是建立一种分析影像的思维方式。

从解剖位置，到FFA，再到ICGA、OCT、OCTA，再到如今MNV的新命名，这些分类的发展过程，本身就是眼底影像学不断进步的缩影。

一句话总结：CNV到MNV的演变，不只是名称的改变，更代表着临床认识已经从”看渗漏”逐渐走向”看血管、看结构、看病理”，而理解每一种分类背后的逻辑，比记住每一个名词更加重要。