一文讲清：眼部各级动脉阻塞的临床表现与疾病｜眼缺血综合征｜AION｜CRAO｜眼科临床笔记｜Janus Notes

大家好，我是Janus，也可以叫我JanusBanana～

眼科中，血管阻塞是常见的疾病，血管阻塞可以分为动脉和静脉两大类，其中每一类的表现、治疗和预后都有所不同。

如果能结合解剖，把每一类阻塞的位置搞清楚，那对理解和判断病情很有帮助。

今天Janus就邀请大家，想象一个人的动脉系统，从小动脉（终末端）到大动脉（近心端），梳理一遍眼科动脉阻塞的部位、表现和对应措施。希望能加深大家对血管病的理解。

个人水平有限，请前辈多多批评指正，也可以转发给可能有需要的同学，谢谢！

#1 视网膜毛细血管前动脉微梗死

这个类似于神经科的腔隙性梗死，或者微缺血灶，是视网膜的微梗死灶，对应的临床表现就是棉绒斑。

棉绒斑以前又叫软性渗出，这个名称不太严谨，它并不是渗出，而是视网膜神经纤维局部的轴浆运输障碍，既往病理研究认为是供应这个地方的视网膜毛细血管的微动脉梗死，神经缺血缺氧，物质运输不过去，所以棉绒斑往往在后极部，视盘周围，因为RNFL就是这么分布的。

单纯的棉绒斑没有什么症状，可能会有视野暗点，但它反映了微循环障碍。

通常认为如果致病因素去除，会慢慢自行恢复消失，但可遗留局部神经缺损。总之，这个是高血压、糖尿病、purtscher视网膜病变等等很多微血管病常见的眼部表现之一。

#2 前部缺血性视神经病变

英语是anterior ischemic optic neuropathy, AION，没有错，和广州常见的广汽埃安品牌是一样的拼写。

目前的证据认为这是供应视神经头部的睫后短状动脉缺血导致的，经典急性期表现是突发单眼视盘扇形水肿、视盘旁出血、弓形暗点、扇形暗点乃至上半或下半视野缺损。FFA表现为视盘血管充盈迟缓，可有渗漏。晚期视神经苍白萎缩。

这里的名称是缺血性疾病，强调了不一定是阻塞，比如全麻手术的低血压、休克，或者最近很火的减肥药司美格鲁肽，都可能导致灌注不足，导致此疾病。

鉴别诊断主要是视神经炎，因为它也可能导致视盘水肿视力下降。

AION又分为A-AION和NA-AION，老外喜欢这样分类，强调了动脉炎的重要性。

A-AION=arteritic AION=动脉炎性导致的AION；

NA-AION=non-arteritic AION=非动脉炎性的AION，也是最常见的。

不过在中国人群动脉炎确实是比较少见，基本都是NA-AION。

处理上，这类疾病主要是加速视神经消肿（有专家认为肿胀本身会加重缺血），改善循环和控制全身基础病。以前比较常用激素，但现在有越来越多的讨论认为激素可能实际没有帮助。

#3 后段缺血性视神经病变

英语是posterior ischemic optic neuropathy，PION。

目前认为这是供应视神经后段（通常认为是眶内段/管内段）的小动脉缺血导致。

AION和PION的表现区别在于：AION有视盘水肿，PION没有，所以PION是一个很严格的排他性诊断，因为没有证据可以直接证明病人的后段视神经有缺血，哪怕是造影也很难看到这么细小的血管堵塞，所以这个诊断很少见，一般不会随便下。

急性期表现依然是单眼弓形暗点、扇形暗点乃至上半或下半视野缺损。FFA表现可能有视盘血管充盈迟缓。晚期视神经萎缩。

处理和预后类似AION。

#4 睫状视网膜动脉阻塞

英语是cilioretinal artery occlusion。

既往研究提示有大概20-30%的人，存在睫状视网膜动脉，这条血管虽然在视网膜表面，但并非来自视网膜中央动脉，而是来自睫状后短动脉，也就是说，它和脉络膜的血管来源相似。

有睫状视网膜动脉的人，万一不幸发生了CRAO，这段动脉可以保护黄斑，保存一定中心视力；但反过来，如果这根血管发生了阻塞，就会出现视盘到黄斑区的舌状苍白区，中心视力大幅下降。下面两幅图是完全相反的情况。

急性期表现是突发单眼视力下降，黄斑区舌形苍白水肿，OCT提示对应视网膜内层水肿，FFA提示对应血管充盈缺损或迟缓。此类疾病常合并静脉阻塞。

预后和处理类似于BRAO，比CRAO要好，主要还是改善循环，控制全身病。

#5 视网膜分支动脉阻塞

英文是：Branch Retinal Artery Occlusion，BRAO

这个病大家不会陌生，临床上不少见，视网膜中央动脉在通过筛板后，分出颞上、颞下、鼻上、鼻下4根分支动脉，如果发生阻塞，一般都是因为栓子阻塞，导致对应区域的视网膜缺血，视野缺损。

急性期表现是突发单眼视力下降，局部视网膜苍白水肿，OCT提示对应视网膜内层水肿，FFA提示对应血管充盈缺损或迟缓。

预后总体比CRAO好，少部分可能发生反复黄斑水肿和新生血管性青光眼。

#6 视网膜中央动脉阻塞

英文是：Central Retinal Artery Occlusion，CRAO

这个病大家不会陌生，临床上不少见，可以导致突然且难以恢复的失明。病因一般认为是筛板后的视网膜中央动脉新发血栓形成，栓子栓塞也有可能。

治疗上主要是改善循环，查因和控制原发病。眼科以前会采用高压氧、眼球按摩、降眼压、球后阿托品、颞浅动脉旁樟柳碱等等来改善循环。近年也有静脉溶栓、动脉溶栓、口服阿司匹林等方式，但是目前没有公认的、疗效确切的治疗，只能是尽力搏一搏。

另外，虽然不同研究结论不一致，但临床上普遍认为发生CRAO的患者，心脑血管疾病的风险更高，需要警惕后续的脑卒中。

#7 眼缺血综合症

眼动脉是颈内动脉的重要分支，基本上眼球结构都是靠它供应，因此如果眼动脉或者颈内动脉，甚至颈总动脉阻塞，就会出现眼缺血综合征。

睫状体没有血液供应，分泌房水不足，眼压可能会下降；小梁网没有血液供应，无法有效引流房水，眼压可能升高，眼缺血综合症的表现是多种多样的，取决于不同部位的缺血严重程度。

主要特点是慢性、疼痛性的、进展性的、单侧的视力下降，反复眼痛，可以有急性缺血的表现，比如CRAO、AION等等，但表现不典型，可以合并有动脉阻塞+静脉阻塞+视网膜慢性缺血的成分。

眼前节，如果发现单眼光反射差（注意不是RAPD，RAPD间接光反射是正常的），代表虹膜缺血运动障碍，甚至NVI，而眼底没有明显RVO、RAO或DR的表现，一定要考虑眼缺血综合征。

比如下图，这个患者视杯大，提示眼部RNFL萎缩是长期的，其次动脉变细，远端甚至看不清；静脉扩张，但迂曲不明显；同时视网膜大量深层出血，这些都提示眼球长期慢性缺血。