散光增加、晶体前圆锥、视网膜变薄：眼科医生应该想到什么｜Alport综合征｜Janus Notes｜眼科临床笔记

大家好，我是Janus，也可以叫我JanusBanana～

最近门诊遇到了一对姐弟，因为近视度数突然增加来检查；弟弟裂隙灯下发现晶状体中央轻微向前突出，看起来像一个小小的圆锥。追问病史时，患者提到存在泡沫尿，最近体检发现蛋白尿。

作为眼科医生，如果只盯着眼睛，很容易把注意力放在屈光变化或者白内障上；但如果把肾脏和眼科串联起来，一个相对少见却非常经典的疾病就会浮现出来——Alport综合征。

对于年轻眼科医生来说，Alport综合征并不算高发疾病，但它却是一个非常值得掌握的系统性疾病，因为眼部表现往往能够帮助患者获得更早诊断。

#1 为什么眼科医生需要认识Alport综合征？

Alport综合征是一种遗传性Ⅳ型胶原病，主要由COL4A3、COL4A4和COL4A5基因突变导致，不同的基因的突变位点的遗传方式不一样，发病年龄也不一样。

最常见的是X连锁遗传，所以男性更常见，但常染色体显性隐性都可以有。基因方面，具体可以阅读Alport综合征的指南，里面有更加详细的阐述。

病理生理的简单理解：

• 肾小球基底膜需要Ⅳ型胶原维持结构稳定；

• 内耳相关结构同样需要Ⅳ型胶原；

• 晶状体囊膜、Bruch膜、视网膜内界膜以及角膜部分结构也依赖Ⅳ型胶原。

此类患者无法合成正常的IV型胶原蛋白，因此患者常常出现经典三联征：

• 进行性肾病；

• 感音神经性耳聋；

• 特征性眼部异常。

很多患者最早出现的是血尿，而很多家庭使用的蹲厕不一定能很好观测到血尿泡沫尿，因此有些患者是眼科首诊。眼科检查发现的特征性改变，往往能够帮助临床医生进一步明确诊断。

#2 最有诊断价值的眼部表现是什么？

前圆锥晶状体（Anterior Lenticonus），这是Alport综合征最具有特征性的眼部表现之一。

由于晶状体前囊膜中的Ⅳ型胶原异常，囊膜逐渐变薄、变脆，在房水压力和调节作用下，晶状体中央区域向前突出，形成圆锥样改变。

裂隙灯检查时可能看到：

• 晶状体中央局部隆起；

• 典型“油滴征（Oil Droplet Sign）”；

• 进行性晶状体性近视；

• 不规则散光增加。

临床上有些患者会因为近视增长快而反复更换眼镜，如果发现年轻患者近视持续加深，同时存在血尿病史或者听力问题，一定要提高警惕。

前圆锥晶状体几乎可以被视为Alport综合征的重要诊断线索。

当然，晶体后圆锥也可能存在，晶体前圆锥发展到后期可以出现自发破裂，白内障等等。

#3 除了晶状体，还要重点看哪里？

答案是眼底，Alport综合征最常见的眼底改变是点状斑驳样视网膜病变（Dot-and-Fleck Retinopathy）。

表现包括：

• 黄白色小点或小斑；

• 多位于后极部及周边视网膜；

• 常沿神经纤维层分布；

• 一般双眼对称。

部分患者在黄斑周围会形成环状病变区域。

还有一个比较有意思的表现叫做Lozenge Sign，表现为黄斑反光变暗，周围病变与中央变薄黄斑形成明显界限。

不过点状斑驳样视网膜病变通常不影响视力，多数患者无需治疗，但具有一定预后价值：研究发现，出现明显视网膜病变的患者，往往提示肾脏病变进展更快。因此眼底检查不仅是发现病变，更是在帮助评估全身疾病风险。

#4 OCT能够发现什么？

近年来OCT让大家对Alport综合征有了更多认识。

比较常见的发现包括：黄斑颞侧变薄；内界膜变薄；神经纤维层异常反射；脉络膜变薄。其中黄斑颞侧变薄被认为是相对具有特征性的表现之一。

因为Ⅳ型胶原缺陷导致内界膜结构稳定性下降，所以视网膜更容易受到玻璃体牵拉影响。

进一步发展时可能出现层板孔、全层黄斑裂孔、中心视力下降，但这类黄斑裂孔手术效果往往不如普通特发性黄斑裂孔理想，所以最好的方法是预防，避免外力损伤。

#5 角膜也会受到影响吗？

会，但相对少见。

常见表现包括反复性角膜上皮糜烂、后部多形性角膜营养不良、角膜混浊、小角膜、圆锥角膜。患者可能主诉眼痛、流泪、畏光、异物感、反复发作的视物模糊。

其本质仍然是角膜基底膜结构异常，导致不同层次之间黏附能力下降。

对于大多数患者，强化抗干眼治疗，比如人工泪液润滑治疗、必要时抗生素预防感染即可获得较好控制，极少数严重病例可能需要角膜移植。

#6 白内障手术需要注意什么？

很多Alport患者最终会因为前圆锥晶状体或白内障接受手术，这类手术最大的挑战来自于脆弱的晶状体前囊。

由于囊膜变薄，撕囊更容易失控，前囊可能自发破裂，连续环形撕囊难度增加。

术前需要充分评估圆锥程度、囊膜完整性、是否已有隐匿性破裂，但只要手术能成功，多数病例术后视力恢复良好。

不过需要注意的是，有研究提示白内障术后可能增加黄斑裂孔发生风险，因此术后仍需长期随访眼底情况。

#7 眼科医生什么时候应该怀疑Alport综合征？

如果遇到以下情况，建议把Alport综合征放进鉴别诊断名单：

青少年或青年患者出现前圆锥晶状体；

不明原因快速近视进展；

典型点状斑驳样视网膜病变；

OCT发现黄斑颞侧明显变薄；

双侧感音神经性耳聋；

长期镜下血尿或蛋白尿；

有家族性肾病病史。

此时建议进一步：

1. 详细询问家族史（肾病、失明、耳聋、透析）；

2. 建议肾功能检查（血生化、尿常规、尿蛋白定量）；

3. 耳鼻喉科转诊（评估听力问题）；

4. 完善基因检测（如有条件）；

5. 最重要的是转诊肾内科联合管理。

很多时候，一次仔细的裂隙灯检查，可能改变患者未来几十年的疾病管理轨迹。

#8 眼科医生真正能帮助患者什么？

Alport综合征目前尚无根治方法，主要措施是保命，也就是控制肾病。

眼病一般情况下是比较稳定的，发展速度也不快，更不会危及生命，听力问题也不会直接影响寿命，而肾病如果不控制好，可能会很快进展到透析。

对于患者而言，越早确诊，越早开始肾脏保护治疗，越有机会延缓终末期肾病的发生。

而很多时候，如果眼科医生发现了诊断线索，由此发现遗传病，可能可以挽救患者的后半生。

一句话总结：看到前圆锥晶状体时，不要只想到白内障手术，更要想到患者背后的肾脏、耳朵和全身基底膜疾病。

不过，Janus有疑问的点是，对于视网膜变薄的情况，不知道是发育性的还是后天逐步出现的？不知道小时候做OCT能否更早识别？