极易误诊的“伪装者”：眼梅毒的多样化表现与临床识别要点｜临床眼科笔记｜Janus Notes

大家好，我是Janus，也可以叫我JanusBanana～

最近整理葡萄膜炎相关内容的时候，发现有些患者看起来像病毒性视网膜炎，有些像视神经炎，有些像视网膜血管炎，还有些只是单纯前葡萄膜炎。

结果抽个梅毒血清学检查阳性，难怪梅毒有一个经典外号——“高超的模仿者”。

对于眼科医生来说，梅毒最麻烦的地方并不是少见，而是它太会伪装了。很多时候，患者没有典型皮疹，没有生殖器溃疡，甚至不知道自己感染过梅毒，却已经以眼部炎症作为首发表现来到门诊。

今天Janus想和大家聊聊：眼梅毒的可能表现，换句话说，什么时候我们要考虑这个诊断？

个人水平有限，请前辈多多批评指正，也可以转发给可能有需要的同学，谢谢！

#1 为什么眼科医生要认识梅毒？

很多年轻眼科医生会觉得，梅毒是皮肤科、感染科或者性病科的事情。

实际上，梅毒几乎可以侵犯眼球的任何组织，患者可以没有其他表现就来看眼科门诊，或者即使有表现，也不一定能把全身表现和眼科问题联系起来，碍于隐私原因，也不一定会主动告诉医生。

对于梅毒患者来说，从结膜、角膜、巩膜、虹膜、睫状体，到脉络膜、视网膜、视神经，甚至瞳孔和眼球运动系统，都可能受到影响。

诊疗重点有几个：

1. 梅毒性眼病可以发生在疾病任何阶段（一期、二期、潜伏期、晚期、不规范治疗后的case等等）；

2. 有时眼部表现甚至是唯一表现；

3. 一旦漏诊，患者可能出现不可逆的视功能损害，激素治疗可能加重损害；

4. 对于治疗而言，眼梅毒通常按照神经梅毒处理。

因此，对于原因不明的眼部炎症，尤其是看起来不太典型的葡萄膜炎患者，梅毒始终值得放在鉴别诊断清单中，抽血项目加一个，可能就找到了元凶。

#2 最常见的表现是什么？

眼梅毒的最常见表现是葡萄膜炎。目前认为，梅毒仅占全部葡萄膜炎病例的1%-2%左右，但由于临床表现变化极大，因此经常造成误诊。

它可以是前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎、角膜葡萄膜炎等等，既可以是肉芽肿性炎症，也可以是非肉芽肿性炎症；既可能单眼发病，也可能双眼受累。

门诊中比较容易遇到的情况是：患者反复前葡萄膜炎，治疗效果一般，总是迁延不愈；或者玻璃体炎症明显，却找不到明确病因。

此时除了要考虑一些风湿免疫疾病，也要考虑梅毒、弓形虫、巴尔通体等等这些少见的感染。

#3 后节为什么最容易“翻车”？

很多眼科医生真正对梅毒印象深刻，往往来自后节病例，因为它真的太像别的病了。

首先是梅毒性视网膜炎，患者可能表现为大片黄白色病灶、玻璃体混浊以及视力下降，严重时甚至会呈现坏死性视网膜炎外观，看起来与急性视网膜坏死（ARN）或者进行性外层视网膜坏死（PORN）非常相似，但梅毒性坏死性视网膜炎进展相对缓慢，而且对静脉青霉素治疗反应往往非常好。

其次是视网膜血管炎，从荧光素血管造影才能发现的轻微血管渗漏，到明显血管鞘样改变、血管闭塞，均有可能出现，部分患者甚至以分支静脉阻塞的形式出现。

所以，尽管有的患者看到这项抽血检查会不高兴，但没办法，为了规范诊疗，找出病因，感染疾病还是要筛查一下的。

#4 什么是ASPPC？

如果说眼梅毒有一个相对“经典”的后节表现，那么一定绕不开ASPPC，它全称是急性梅毒性后极部斑块样脉络膜视网膜炎（Acute Syphilitic Posterior Placoid Chorioretinitis）。

名字很长，但特点比较鲜明：

• 病灶通常位于黄斑区附近；

• 呈圆形或椭圆形黄白色斑块；

• 边界相对清楚；

• 常伴外层视网膜和脉络膜炎症。

不少年轻医生第一次见到这种病灶时，会想到APMPPE、蛇行脉络膜炎或者病毒性视网膜炎，但如果结合血清学检查，再配合影像学特点，往往能够帮助明确诊断。

Janus自己读文献时印象很深的一句话是：当看到黄斑附近出现不太符合常规模式的巨大黄白色斑块时，梅毒一定值得考虑。

#5 神经受累有哪些表现？

梅毒不仅影响视网膜，也喜欢侵犯神经。

临床上可能出现：视神经炎；球后视神经炎；视乳头炎；神经视网膜炎；视神经周围炎等等。神经科可能出现脊髓痨、莫名其妙的脑神经麻痹（比如动眼神经等等）

部分患者以视力下降、色觉减退或者RAPD作为首发表现，或者是新发的眼球运动障碍就诊。

梅毒性视神经炎并没有特别独特的眼底表现，因此很容易被归入“特发性视神经炎”。

对于这类患者，如果伴有葡萄膜炎、玻璃体炎或者其他可疑感染线索，进行梅毒筛查往往是必要的。可能这也是为什么课本上喜欢强调感染性视神经炎。

#6 阿盖尔-罗伯逊瞳孔真的存在吗？

很多人在神经眼科教材里见过这个名字，特点可以概括为一句话：“瞳孔对光不反应，对近反应存在。”，也就是所谓的光近分离现象。

患者瞳孔通常较小，照光时不收缩，但看近时却可以收缩。

虽然如今已经不像过去那样常见，但仍然是晚期神经梅毒的经典体征之一。对于备考的住院医师来说，这几乎属于高频知识点。

可以看到下面的病人左眼有点光近分离现象，右眼是典型的Adie瞳孔。

#7 哪些患者更要提高警惕？

以下情况建议提高对梅毒的敏感度：

• 病因不明的葡萄膜炎；

• 非典型视网膜炎；

• 不明原因视神经炎；

• 原因不明的视网膜血管炎；

• 治疗效果不符合预期的眼部炎症；

• HIV感染患者；

• 有高危性接触史患者。

文献显示，HIV合并感染时，眼梅毒更容易双眼受累，后节表现也更加常见。因此，当确诊梅毒时，也应考虑进一步进行HIV筛查。

#8 确诊后怎么治疗？

有一个原则非常重要：眼梅毒按照神经梅毒治疗，推荐方案为静脉青霉素G治疗10-14天。

很多年轻医生会习惯性想到激素。但需要注意绝大多数眼梅毒的核心治疗是抗生素，而不是激素。除了少数特殊情况，例如梅毒性间质性角膜炎主要属于免疫反应，可以考虑糖皮质激素辅助治疗。

对于大部分病例来说，及时识别并给予规范青霉素治疗，才是真正决定预后的关键。

研究显示，如果延误诊断超过数周甚至数月，合并黄斑水肿、长期视神经损伤或HIV感染，最终视觉预后往往较差。

写在最后

很多疾病会伪装，但很少有疾病能像梅毒这样，从前葡萄膜炎一路伪装到视神经炎，再伪装成视网膜坏死或者血管炎。

对于年轻眼科医生来说，也许不需要把所有表现都背下来，但至少应该记住一句话：当眼部炎症的表现不典型时，别忘了查一次梅毒。