一文讲清：垂直斜视Park三步法检查的原理、方法、思路和附加检查｜斜视｜鉴别诊断｜临床眼科笔记｜Janus Note

大家好，我是Janus，也可以叫我JanusBanana～

作为眼科医生，水平斜视非常常见，容易检查，但与之相对的，垂直斜视确实是比较少见，诊断思路更复杂。

Janus自己第一次接触垂直斜视时，被各种上斜肌、下斜肌、上直肌、下直肌绕晕。

为什么同样是右眼上斜，有时候是右上斜肌麻痹，有时候却是左上直肌的问题？

今天Janus整理一下临床中最经典、最常用的垂直斜视检查三步法，希望对大家有帮助。

个人水平有限，内容主要根据文献和学习笔记整理。如有理解不准确的地方，欢迎前辈批评指正。也欢迎转发给可能有需要的同学，谢谢。

#1 什么是垂直斜视？

垂直斜视就是双眼上下位置不一致，一只眼位置更高，称为上斜视（Hypertropia），一只眼位置更低，称为下斜视（Hypotropia），但由于眼球上下转的肌肉都涉及到旋转和部分水平活动，因此对比起水平斜视来说，单纯的垂直斜视非常少见。

此外，对于能交替注视的病人来说，临床习惯按照位置更高的眼睛来命名，所以上斜视更多见；除非有很确切的病因，比如外伤、纤维化、肌肉卡压等等，否则不下斜视的诊断。

例如右眼比左眼高，无论真正出问题的是哪条肌肉，都称为右眼上斜（Right Hypertropia，RHT）。

#2 病史采集的必须点

在所有垂直斜视中，最常见的原因之一就是滑车神经麻痹，由于第四脑神经拥有所有脑神经中最长的颅内走行，因此特别容易受到损伤。

而最常见的损伤原因，就是头部外伤，其次是一些缺血等病变，影响动眼神经等等。

因此，当遇到垂直复视患者时，病史中一定不要忘记询问：

• 是否有头部外伤

• 是否近期出现脑血管病、是否有神经系统症状

• 是否有基础病比如心血管病、凝血疾病等等

• 复视是否随着头位变化而改变（加重缓解因素）

#3 垂直斜视定位为什么这么难？

因为参与垂直运动的肌肉有8条，左右眼分别存在：上直肌、下直肌、上斜肌、下斜肌。而且这些肌肉并不只负责上下转，还参与内外旋、内外转。

因此同样表现为右眼上斜，可能是左眼太低（比如左眼上转肌肉麻痹），或者右眼太高（右眼下转肌肉麻痹）

这也是Parks三步法诞生的原因。

#4 临床最经典的Parks三步法到底是什么？

很多教材讲得非常复杂，实际上核心逻辑只有一句话，就是不断缩小嫌疑肌肉范围。

我们默认，肌肉麻痹（无法受损）比肌肉限制（无法舒展）更常见，比如神经麻痹可以导致肌肉麻痹，而甲状腺眼病、眼肌纤维化、肌肉卡压等病因比较少见。

所以对于没有特殊病因的case，一只眼睛高，我们默认考虑是它的同侧下转肌肉不足，或对侧上转肌肉不足；而不是考虑同侧上转肌肉亢进或限制。

接下来就看看三步法的详细方法：

##4.1 第一步：注视时哪只眼睛高？

例如右眼高，那么可能出问题（麻痹）的肌肉只剩4条：

右眼下转肌肉：右上斜肌、右下直肌

左眼上转肌：左上直肌、左下斜肌

因为只有这些肌肉失去作用时，才会造成右眼位置升高，或者左眼位置下降，亢进先不考虑。

##4.2 第二步：向哪一侧注视会加重？

向左看和向右看时，哪个方向斜视更明显？其实本质是在寻找哪条肌肉在这个方向最活跃。

例如右眼上斜在左注视时加重，说明问题一定出在：

右眼下转肌肉：右上斜肌麻痹

左眼上转肌：左上直肌麻痹

因为向左注视时，右眼的上斜肌负责下转，左眼上直肌负责上转，经过筛选后，原来的4条候选肌肉进一步缩小到2条。

##4.3 第三步：向哪一侧歪头会加重？

让患者分别向左、向右歪头，观察上斜是否加重，因为眼球需要通过内旋和外旋维持水平视觉。

例如：向右歪头，右眼上斜加重，说明右眼没法内转。这就是经典的：右眼上斜＋左注视加重＋右歪头加重，最终定位：右上斜肌麻痹。

如果向左歪头，右眼上斜加重，说明左眼没法内转，定位时左眼上直肌麻痹。

很多医生刚开始学习时喜欢死记硬背，实际上，好记性不如烂笔头，理解眼球旋转机制以后，画个图，会发现整个过程非常符合解剖学逻辑，非常简单。

#5 三步法有哪些不足？

虽然Parks三步法仍然是临床金标准，但越来越多研究发现它并不是完美工具。MRI证实的上斜肌萎缩患者中，约30%的病例无法满足完整三步法标准。

还有研究显示三步法诊断单侧上斜肌麻痹的敏感度约75%，也就是说每4个患者中可能漏掉1个。因此阴性结果并不能完全排除上斜肌麻痹。

很多疾病都可能出现阳性的三步法结果，比如Skew deviation（偏斜偏倚），重症肌无力，DVD（分离性垂直偏斜），多条肌肉同时麻痹，垂直肌挛缩，既往斜视手术后状态，合并水平斜视的小角度垂直偏斜等等

因此三步法不是病因诊断，影像学检查仍然不可替代。

#6 除了三步法，还有哪些重要检查？

##6.1 双Maddox杆检查

主要用于测量旋转性偏斜，如果外旋超过10°，需要警惕双侧第四神经麻痹。这个检查可以在诊室快速完成，在同视机检查中可以更加量化和更好记录，所以说对于复杂斜视，同视机是必做的检查，但需要一定经验技巧。

##6.2 直立-仰卧试验

如果患者平卧后垂直偏斜减少超过50%，要高度怀疑Skew deviation，因为Skew deviation本质上属于脑干或小脑水平的前庭-眼运动通路异常，而第四神经麻痹患者通常不会因为平卧而明显改善，这个检查对于鉴别中枢性病变特别有价值。

##6.3 MRI检查

如果病因不明确，尤其存在神经系统症状、非典型表现、三步法结果矛盾、怀疑中枢病变，MRI往往能够提供关键线索。毕竟看眼外肌、细小神经方面，MR分辨率还是要比CT好一点。不过鉴于MR检查周期长，必要时先做CT，转诊到神经科，可能是更重要的。

#写在最后

刚接触垂直斜视时，总觉得Parks三步法像一道复杂的逻辑题。

但其实所谓定位诊断，本质上就是把眼球运动解剖学转化成临床思维。

当能够理解每条肌肉在不同注视方向和头位中的作用时，三步法就不再是需要背诵的表格，而是一套自然的推理过程。

一句话总结：

垂直斜视检查的核心，不是记住答案，而是学会像解剖学家一样思考眼球为什么会偏斜。