白内障手术切口：巩膜vs透明角膜，隧道vs飞秒激光有何不同？优缺点总结｜临床眼科笔记｜Janus Notes

大家好，我是Janus，也可以叫我JanusBanana～

包括自己在内，很多年轻医生刚开始学白内障手术时，关注点往往集中在撕囊、超乳、IOL植入这些步骤。

但跟着不同老师上台时间久了，发现教授们手术从第一刀开始就很顺，前房稳定、器械进出流畅、术后恢复快；自己操作，手术虽然也能完成，但始终没有行云流水的丝滑。

仔细对比，发现高手果然在每一步都有仔细的讲究，把高手的每一步拆分开来，多多练习，可能是提升自己手术能力的一种方法。

对于白内障手术来说，切口决定了整个手术过程中的液流稳定性、术后散光、感染风险以及恢复速度。

今天Janus想和大家聊聊：现代白内障手术中，不同切口究竟有什么特点？

个人水平有限，请前辈多多批评指正，也可以转发给可能有需要的同学，谢谢！

#1 为什么白内障手术如此重视切口？

白内障超声乳化术本质上是在一个密闭的眼球内完成精细操作，一个理想切口至少需要满足几个要求：

• 能够维持术中前房稳定；

• 器械进出顺畅；

• 术后能够自行闭合；

• 不增加感染风险；

• 尽量减少术源性散光

切口是整个手术的地基，如果地基不稳，后续每一步都会受到影响。甚至有研究认为，术后眼内炎发生风险，与切口质量的关系比很多人想象得更大。

#2 为什么透明角膜切口成为主流？

回顾白内障手术的发展史，切口经历了从巩膜隧道切口（Scleral Tunnel Incision）向透明角膜切口（Clear Corneal Incision，CCI）的转变。

如今大多数超乳手术采用的都是CCI，它确实带来了很多优势：

• 不需要切开结膜；

• 几乎无出血；

• 通常无需缝线；

• 手术时间更短；

• 术后恢复更快；

• 配合表面麻醉即可完成手术；

• 患者舒适度较高。

对于日间手术模式来说，这些优势非常明显，很多患者当天做完手术，第二天视力已经恢复得不错。达到一样的目的，而更便捷，甚至还比巩膜切口更好，这是CCI能够迅速普及的原因。

#3 巩膜切口是不是已经被淘汰了？

虽然CCI是目前主流，但巩膜切口依然有自己的价值。

例如：

• 术后眼内炎理论上发生率相对更低；

• 对角膜内皮影响较小；

• 术源性散光通常更小；

• 小角膜患者更适合；

• 角膜内皮储备较差的患者更适合；

在国内目前更多是针对特殊病例选择使用，但在部分发展中国家，尤其是非洲国家，MSICS由于成本低、搭配ECCE设备依赖少，依然承担着大量白内障复明工作。

#4 为什么大家一直担心透明角膜切口导致眼内炎？

这是CCI最受关注的问题之一，眼科研究发现，与巩膜隧道切口相比，CCI术后眼内炎风险更高。其核心原因可能并不是角膜本身，而是切口密闭性。

如果术后出现切口渗漏、内外口贴合不良、眼压波动、前房短暂负压，细菌污染的泪液就有机会被吸入前房，曾有实验在尸体眼模型中观察到，墨水可以通过无缝线CCI进入前房，这也从侧面证明了切口渗漏的危险性。

因此现代超乳中除了水密切口、必要时缝线固定、甚至还有飞秒激光辅助切口制作，这些方法本质上都在努力提高切口闭合质量。

#5 切口位置为什么会影响散光？

很多年轻医生都会发现，作同样切口，不同位置产生的散光却不一样，原因在于切口距离角膜中央视觉轴远近不同，距离视觉轴越近，对角膜曲率影响越明显。

一般来说颞侧切口产生的散光散光最小，原因包括：距离视觉轴更远；不受眉弓遮挡；操作空间更大；适合绝大多数医生操作习惯。因此目前最常见的就是颞侧CCI。

如果患者原本存在角膜散光，则可以利用切口本身进行一定程度矫正，即角膜散光松解。

例如顺规散光（WTR）可考虑上方切口；逆规散光（ATR）更适合颞侧切口；散光较大时甚至可以设计对侧双切口。这也是所谓“切口作为屈光工具”的概念。

#6 切口越小越好吗？

从理论上讲，如果能完成的手术操作是一样的，那肯定是越小越好。切口越小，越好闭合，诱导散光越少，研究发现切口从3.2mm缩小到2.2mm，散光明显减少。

但考虑切口的同时还要考虑超乳针头规格；I/A头规格；IOL推注器大小；手术操作舒适度等等。所以过分追求小切口，反而增加操作难度。研究表示，切口从2.2mm缩小到1.8mm，散光和其他方面的获益已经没有想象中那么大。

#7 单平面、双平面还是三平面切口更好？

单平面切口：直接进入；

双平面切口：进入后改变方向；

三平面切口：进一步增加隧道结构。

研究普遍认为多平面切口比单平面切口具有更好的密闭性，其优势主要体现在减少切口渗漏；降低细菌进入前房机会；增强切口稳定性；从理论上降低眼内炎风险。所以很多经验丰富的术者都更倾向于制作规范的双平面或三平面切口。

#8 飞秒激光制作切口会成为未来吗？

飞秒激光最大的优势是标准化。

理论上可以获得更精确的切口位置、更规则的切口形态、更好的切口闭合效果、特殊的反向切口设计，由于是新技术，有部分研究认为飞秒制作的切口在形态学上优于传统手工切口。

不过目前仍存在一些现实问题：首先依赖设备，而设备又昂贵，大大增加手术成本，此外主切口有时仍需手工打开，也没有绝对证据证明其全面优于传统方法，只能说是作为一种技术补充。

# 写在最后

很多时候，自己会把注意力放在超乳做得漂不漂亮，但成熟的白内障手术往往从第一刀就已经开始了。

一个理想的切口，不只是进入眼内的通道，更是整个手术稳定性、屈光结果和安全性的基础。

一句话总结：白内障手术的高手，往往从切口开始就已经决定了整台手术的质量。