一文讲清：ERG检查原理、类型、意义、如何解读｜临床眼科｜视网膜电图｜Janus Notes

大家好，我是Janus，也可以叫我JanusBanana～

自己第一次接触ERG时，报告上写着a-wave、b-wave、OPs、PhNR、N95……看起来每个字母都认识，连在一起却不知道到底在说什么。

更重要的是，当面对一个视力下降、眼底看起来又不太典型的患者时，ERG往往能够提供OCT、眼底照相甚至FFA无法替代的信息。

今天Janus就和大家聊聊ERG，首先记住，ERG要散瞳！

个人水平有限，请前辈多多批评指正，也可以转发给可能有需要的同学，谢谢！

#1 ERG到底是什么？

ERG（Electroretinogram，视网膜电图）本质上是一种记录视网膜电活动的方法。

当光线进入眼内后：光感受器→双极细胞→无长突细胞→神经节细胞，这一整条通路都会产生电信号，ERG记录的就是这些细胞群体产生的总体电反应。

简单理解：OCT、彩照等等看的是结构，ERG看的是功能。

有时候视网膜已经出现功能异常，但结构改变还不明显，此时ERG就可能率先发现问题，因此ERG最大的价值之一，就是隐匿性疾病的筛查。

ERG又分为闪光ERG、图形ERG等等，按范围可以是全域ERG或者多焦ERG，这些后面再说。

#2 为什么ERG检查前要暗适应和明适应？

因为视网膜里有两套系统：一套是杆细胞系统，一套是锥细胞系统。杆细胞负责夜间视觉，锥细胞负责白天视觉、色觉以及精细视力。如果希望观察杆细胞功能，就需要先暗适应20分钟左右，如果希望观察锥细胞功能，就需要先明适应10分钟左右。

因此ERG报告中经常会出现：

• Dark-adapted ERG（暗适应ERG）

• Light-adapted ERG（明适应ERG）

实际上是在分别检查两套不同的视觉系统。

#3 报告里的a波和b波是什么意思？

这是ERG最核心的内容。

##3.1 a-wave（a波）是谁产生的？有何意义？

a波是最早出现的负向波。

主要来源于：杆细胞和锥细胞，尤其是光感受器外节

因此a波下降，往往提示光感受器受损。

例如视网膜色素变性（RP）、晚期锥杆细胞营养不良、药物毒性视网膜病变（自身免疫病患者常用的羟氯喹等等）

##3.2 b-wave（b波）是谁产生的？有何意义？

a波之后会出现一个更大的正向波。

主要来源于：ON型双极细胞、Müller细胞参与贡献

因此b波下降，提示内层视网膜功能异常。

很多时候a波正常，b波明显降低，反而更具有诊断价值。

##3.3 OPs（震荡电位）是谁产生的？有何意义？

很多报告都会写Oscillatory Potentials（OPs）振荡电位，它们表现为b波上升支的一串小波浪。

过去读书时很容易忽略，实际上OPs对于视网膜循环状态非常敏感。

目前认为主要与无长突细胞、内层视网膜神经网络有关。

如果出现振幅下降，潜伏期延长，往往提示视网膜血供异常。

例如糖尿病视网膜病变，视网膜血管阻塞，很多时候，OPs的异常甚至早于明显眼底改变。

#4 什么是经典的“负型ERG”？

所谓Electronegative ERG，特点非常简单：a波基本正常，b波明显降低。

于是看起来b/a比例异常下降，整个波形呈现“负型”。

这说明光感受器还能工作，但信号传递到双极细胞这一层出现了问题，经典疾病包括：先天性静止性夜盲（CSNB），X连锁青少年视网膜劈裂症，黑色素瘤相关视网膜病变（MAR）

如果看到明显负型ERG，往往要优先考虑这些疾病。

#5 闪光ERG到底怎么看？

临床最常见的是全视野ERG（ffERG）。

主要包括4组结果。

##5.1 暗适应0.01 ERG

主要检查杆细胞功能，如果明显下降，优先考虑杆细胞疾病，例如RP早期。

##5.2 暗适应3.0 ERG

属于混合杆锥反应，反映整个视网膜的大范围功能状态，是临床最常分析的一组结果。

##5.3 明适应3.0 ERG

主要反映锥细胞系统功能，如果异常而暗适应正常，需要考虑锥细胞病变。

##5.4 30Hz Flicker

快速闪烁刺激，杆细胞跟不上这么快的频率，因此主要评价锥细胞功能，锥细胞营养不良患者常出现振幅下降，潜伏期延长。

#5 mfERG为什么越来越重要？

全视野ERG有一个问题：整个视网膜一起发电，局部病变容易被正常区域掩盖。

这时候就需要mfERG（多焦ERG），它可以同时记录中央30°左右数十个局部区域的反应，对黄斑部位的疾病很有帮助。

临床上最常见用途包括：羟氯喹毒性筛查、Stargardt病、黄斑变性、不明原因黄斑功能下降

举个例子，有些患者视力下降明显，OCT改变却不典型，眼底也似乎没有太大问题，但此时mfERG显示中心环振幅明显降低，往往就能解释症状来源。

因此很多黄斑病变患者OCT看结构，mfERG看功能，两者缺一不可。

#6 pERG为什么是青光眼医生的好朋友？

Pattern ERG（图形ERG）和闪光ERG不同，它使用棋盘格翻转刺激，主要评估黄斑神经节细胞功能。

最重要的两个指标：P50、N95。其中N95被认为与神经节细胞功能关系最密切。

如果出现P50基本正常，N95明显降低，往往提示神经节细胞损害，常见于青光眼、缺血性视神经病变、颅内压增高相关视神经损害

因此有研究认为pERG异常可能早于视野缺损出现，对于早期神经节细胞损伤具有一定价值。

#7 ERG最适合哪些疾病？

如果必须记忆几个最常见应用场景，可以记住下面这张“临床地图”。

光感受器疾病：视网膜色素变性、锥杆细胞营养不良Stargardt病

重点看a波及整体ERG振幅。

内层视网膜疾病：先天性静止性夜盲、X连锁视网膜劈裂

重点寻找负型ERG。

黄斑疾病：羟氯喹毒性、AMD

重点看mfERG。

神经节细胞疾病：青光眼、缺血性视神经病变

重点看pERG和PhNR。

血管性疾病：糖尿病视网膜病变、视网膜血管阻塞

重点关注OPs变化。

#8 ERG最大的局限是什么？

ERG非常敏感，但并不总是定位精准，尤其是ffERG，它反映的是整个视网膜的平均功能。

因此一个小黄斑孔，一个局灶病灶，一个小范围CNV，完全可能出现正常ERG。即使很多疾病早期有异常ERG，也没有办法太好的处理。

所以ERG从来不是单独使用的检查，真正的临床决策往往来自病史＋眼底检查＋OCT＋视野＋ERG等等多种信息的整合。

#9 写在最后

ERG本质上是在回答一个非常简单的问题——视网膜哪里坏了？

当把每一个波形都对应到具体细胞层以后，ERG就不再是一堆难记的字母，而是一张能够帮助定位病变的功能地图。

本篇文章的一句话总结就是（Take home message）：ERG看波形，其实是在看视网膜不同细胞层到底还剩下多少功能。