一文讲清：VEP检查原理、类型、意义、如何解读｜临床眼科｜视觉诱发电位｜JanusNote

大家好，我是Janus，也可以叫我JanusBanana～

最近整理神经眼科相关内容时，又重新翻了翻VEP（Visual Evoked Potential，视觉诱发电位）的资料。

今天Janus就和大家聊聊VEP的原理、检查过程、结果解读，以及临床上到底能解决哪些问题。

个人水平有限，请前辈多多批评指正，也可以转发给可能有需要的同学，谢谢！

#1 VEP究竟在测什么？

VEP本质上是在测量视觉信号从视网膜出发，经视神经、视交叉、视束、外侧膝状体、视放射，最终到达枕叶视觉皮层的传导功能。测定的是整个视觉通路的传导是否顺畅，而不是视力好不好。

这个测试只是初步的、粗糙的测定，和晶体、角膜等等结构没有关系，一个人可能有500度近视，但VEP正常；一个人可以有黄斑病变，VEP也正常；视神经炎的患者眼内结构可以完全正常，但VEP不行。

这个检查的阳性预测值不高，隐形预测值更低。VEP有问题往往看不清楚，看不清楚不一定VEP有问题。

这也是为什么：

有些患者视力下降不明显，但VEP已经出现异常；

有些患者视力很差，却依然可以测到一定的VEP波形。

#2 检查时病人在经历什么？

很多患者第一次做检查都会问：“医生，这个检查疼吗？”

Janus自己亲自做了一次，答案当然是不疼。

检查前需要注意几个条件：一般不散瞳、需要矫正屈光不正、单眼分别检查、对侧眼遮盖

随后技师会在头皮贴上电极，按照国际10/20脑电图系统：

• Oz（枕叶正中）作为记录电极

• Fz（额部）作为参考电极

• 耳垂、乳突或头顶作为接地电极

从患者角度来看，整个过程有点像在做脑电图，产生刺激的是前方的显示器。

#3 VEP检查有哪些类型？

最常见的是Pattern Reversal VEP（图形翻转VEP），患者看到的是不断翻转的黑白棋盘格。

黑格变白格，白格变黑格，但整体亮度基本不变，因此测到的反应主要来自图形变化，而不是光线突然变亮或变暗。比如LCD的手机屏幕（现在很多手机是OLED了），即使是黑色，也不是纯黑，而是有亮度的黑。

这是目前临床最经典、最稳定的VEP检查方式。

除了翻转VEP之外，还有：

• Pattern Onset/Offset VEP（图形出现消失VEP）

• Flash VEP（闪光VEP）

其中图形出现消失VEP常用于眼震患者或怀疑诈盲患者；Flash VEP则对配合要求较低，儿童、意识障碍患者也可以完成。

#4 图形VEP检查有什么类型

Pattern VEP还根据刺激的大小分为两种：Pattern VEP 1.0 deg、Pattern VEP 15 min，这两个不是时间的区别，而是刺激的大小（视角）的区别。

这是国际视觉电生理学会（ISCEV）标准推荐的检查方案，1.0 deg 棋盘格比 15 min 棋盘格大 4 倍，因为两种刺激反映的信息不同。

1°（60′）大格子

特点：对视力要求较低、即使轻中度视力下降仍能诱发反应、更适合粗略评价视路传导

临床上：严重视神经病变、低视力患者、儿童，往往还能记录到较好的 P100 波。

5′（0.25°）小格子

特点：对黄斑功能和视力要求更高、对屈光不正更敏感、对轻度视神经损害更敏感

如果患者：有轻度视神经炎、脱髓鞘病变、轻度黄斑病变

常常先表现为：P100潜伏期延长、振幅下降、而1°刺激可能还接近正常。

总之：大格子（1°）看“有没有反应”，小格子（15′）看“反应好不好”。

#5 VEP报告上的那些波峰到底代表什么？

拿到报告后，最容易看到的就是各种字母和数字。

其中：N表示负波；P表示正波；后面的数字表示出现时间（毫秒）。

最经典的Pattern Reversal VEP波形包括：N75, P100, N135

其中P100最重要,因为：它稳定性最好；个体差异相对较小；重复性最高。

所以临床判断时，大家往往最关注两个指标：

• P100潜伏期（Latency）

• P100振幅（Amplitude）

#6 P100潜伏期延长意味着什么？能恢复吗？

这是临床最常见的异常,简单理解：信号到了，但跑得慢了。

最典型的疾病就是脱髓鞘性视神经病变，因为它影响电信号的传导速度。髓鞘功能正常，电信号就可以快速跳跃传递，髓鞘功能异常，电信号就无法跳跃（速度慢），甚至中断。

例如多发性硬化相关视神经损害，即使患者视力已经恢复正常，P100潜伏期仍可能持续延长。

这实际上记录的是既往神经损伤留下的“痕迹”，因此VEP在视神经炎诊断和随访中具有重要价值。

理论上，这样的损伤是可部分恢复的，但无法回到疾病前水平。因此可以反映患者神经受损次数和程度，比”大发作“次数更有价值。

#7 振幅下降又代表什么？能恢复吗？

如果说潜伏期反映“速度”，那么振幅反映的则是“信号强度”。

振幅下降提示：能够传递到视觉皮层的神经纤维数量减少，和电线一样，电线越粗，能传输的电流越大，反之则越小。

常见于：

• 视神经炎

• 缺血性视神经病变

• 严重视神经萎缩

• 压迫性视神经病变

• 晚期青光眼

这时可以理解为原本有100条线路在工作，现在只剩下50条，信号自然会变弱。潜伏期异常更多提示神经髓鞘细胞问题；振幅下降更多提示神经细胞轴突问题，当然临床上两者常常同时存在。

比如喝了假酒，甲醇视神经病，那振幅下降应该比速度减缓的程度更明显。

这样的损伤也是可以部分恢复的，但可能无法完全恢复到病前水平，因为目前理解视神经的轴突无法再生。

#8 VEP能帮助诊断哪些疾病？

Janus作为年轻医生，最关心的问题是：这个检查到底什么时候开？

几个经典场景值得记住。

第一，视神经炎，这是VEP最重要的应用之一，尤其是球后视神经炎，眼底看不到问题。

第二，不明原因视力下降，尤其眼底检查无法解释视力下降时。正如球后视神经炎、压迫性视神经病变等等，眼底不一定看得到问题，但患者视力是有问题的。

第三，儿童视觉功能评估，对于无法准确描述视力的婴幼儿，VEP能够提供客观依据。

第四，疑似诈盲或癔症，患者主诉完全看不见，但VEP仍然能够记录到较好的反应，加上散瞳眼底检查，可见光学通路完全正常，传导通路也正常，那往往就不是器质性病变。

此时需要进一步分析是否存在功能性视力障碍。

第五，术前视觉功能评估，例如一些严重白内障、角膜病变患者，有时医生会希望了解视路功能是否仍然保留。当然现在有ERG，激光视网膜视力，往往不用VEP进行评估了。

#9 VEP还能定位病变吗？

答案是可以，但需要多通道VEP。

除了Oz外，还会增加：O1，O2，等多个记录电极。

这样不仅能判断有没有异常，还可以分析异常出现在哪一侧。

例如视交叉病变可能产生交叉性不对称；视交叉后病变则可能产生非交叉性不对称。

经典例子是白化病，由于视交叉纤维异常投射，会出现特征性的VEP不对称分布。因此在神经眼科领域，多通道VEP有时能够提供重要定位信息。

#9 一句话总结

本篇文章的一句话总结就是（Take home message）：VEP不是在测“看得清不清”，而是在测“视觉信号能否顺利到达大脑”，其核心价值在于客观评估视神经及视觉传导通路功能，是神经眼科诊疗中极具价值的一把尺子。