别只“挑”丝！面对顽固丝状角膜炎，系统性眼表重建才是关键｜干眼症｜临床眼科笔记

大家好，我是Janus～

近期在会诊中遇到了一些长期（至少3个月）昏迷状态、缺乏自主活动的患者，眼表都有一些类似的改变，类似于丝状角膜炎，但碍于患者无法固视，不能配合进一步检查，只能床旁+手持裂隙灯观察。

今天Janus就来谈谈眼科会诊神经科患者可能会遇到的这种病，丝状角膜炎。

个人水平有限，主要也是结合文献和临床中的一些观察整理这篇内容。若有理解不到位的地方，还请前辈老师多多批评指正，也欢迎转发给可能有需要的同学，谢谢。

#1 本文的由来

对于自主的患者来说，丝状角膜炎的主诉通常是“眼睛像进了东西”“一直磨”“睁不开”“越眨眼越疼”。

在课本上其实也有讲，它本身并不算罕见，相对典型的病例，用裂隙灯一扫，加上瞬目疼痛的症状，要想到这个疾病不难。

不过近期在昏迷病人上连续看到此类病变，引发了Janus对这种疾病原因的思考，也更深刻的理解了这种病是眼表失常的后果。

#2 丝状物质到底是什么？

已有的病理研究提示这些“丝”并不是外来异物，而是由变性的角膜上皮细胞、黏液成分、炎性物质，共同形成的黏液-上皮复合物，并牢固附着在角膜表面。

您可能马上想到，这些东西类似于结膜炎的“真膜”，但是发生在角膜上。丝状物一端和角膜相连，又有点类似于手指上的倒刺，影响外观，手撕还疼。

三者的共同点在于局部上皮的持续异常，比如炎症、干燥等等。

#3 为什么会形成“丝”？

目前普遍认为，丝状角膜炎的核心机制包括两个部分：

1. 泪膜异常（水液减少，但黏液比例增加，于是眼表会变得“黏”。）

2. 角膜上皮损伤（角膜上皮存在微小缺损，黏液便容易附着在这些缺损区域，并不断卷入脱落上皮细胞，最终形成丝状结构。）

目前还有一种观点认为是基底上皮细胞、基底膜甚至Bowman层损伤，因为上皮和Bowman层粘连不紧密，瞬目时眼睑不断摩擦，使局部上皮轻度翘起、脱离，诱发炎症和更多黏液分泌，形成恶性循环。

共同的特点是眼表环境已经被严重破坏。

#4 哪些患者容易发生丝状角膜炎？

临床上最常见的背景仍然是中重度干眼，尤其是中重度水液缺乏型干眼、Sjogren综合征相关干眼、GVHD相关眼表病变。

除此之外，还有几个容易忽略的危险因素。

1. 暴露相关疾病（比如昏迷患者无法自主瞬目、规律活动眼球）

2. 术后状态（任何角膜手术如近视手术）

3. 长期毒性刺激（尤其长期频繁使用含苯扎氯铵的滴眼液、多种抗青光眼药联合使用，眼表长期处于慢性炎症和毒性环境中，这种病因自己常常会疏漏）

4. 上睑异常（上睑下垂，上方角结膜炎这些患者的丝状物常位于角膜上方）

5.长期佩戴隐形眼镜

#5 诊断和病因鉴别？

而裂隙灯下通常可见：灰白色丝状物附着于角膜、长度约0.5-10mm不等、根部可能存在上皮缺损、瞬目时丝状物摆动

丝的位置，有时能提示病因，比如：干眼相关者多位于睑裂区、上睑下垂相关者多位于上方、术后患者常位于手术区域附近

严格来说，丝状角膜炎属于临床诊断，核心仍然是病史+裂隙灯检查。

但有几个几个问题需要额外注意：

1. 不要只盯着“丝”

2. 一定系统评估眼表

3. 注意系统病

4. 注意患者自己用的眼药水

#6 治疗思路

基于眼科的外科思维，可能最直接的想法就是拔掉，但机械去除丝状物只能暂时缓解症状，还容易复发。如果一定要拔，注意别太暴力，尽量避免破坏丝根部上皮，因为留下新的上皮缺损后，又可能成为下一根丝的“锚点”。

常规的用眼卫生，避免揉眼，预防感染是基础的，真正要做的是重建稳定眼表：

第一层：润滑

这是基础中的基础。包括人工泪液、润滑凝胶、眼膏。目的主要是减少摩擦、稳定泪膜。

第二层：抗炎

因为很多患者存在持续眼表炎症。常用包括：环孢素、短期糖皮质激素。其中激素确实能较快减轻炎症和丝状附着，但一定需要权衡风险，尤其长期使用。

第三层：减少黏液异常

10%乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine）是经典方案，其本质是黏液溶解剂，它可以降低黏液黏稠度，从而减少丝形成，就是呼吸科会用的化痰药。

第四层：保护角膜

主要是绷带镜，核心作用是减少机械摩擦，但必须注意感染风险。

第五层：针对严重干眼

包括自体血清滴眼液、泪点栓塞、泪点烧灼。有些顽固病例其实本质是重度泪液缺乏。

第六层：处理原发病

这是最重要但最容易被忽视的一步，例如：停用毒性滴眼液、治疗睑板腺功能障碍、纠正暴露、处理上睑异常。否则局部治疗很难真正稳定。

#7 最后小结

总体来说，大多数患者经过规范治疗可以明显改善，但正如我所看的会诊患者一样，很多无自主活动的人眼表始终比较差，可能没有太好的办法，只能和患者家属说清楚，强化润眼，定期闭眼，避免暴露。

部分患者可能需要长期、多模式治疗，所以对很多医生来说，没有一劳永逸的方法。

它更像是眼表长期失衡后的一个结果，而这些“丝”，只是整个眼表系统在发出的求救信号。