主诉“复视”的规范化诊疗逻辑与核心检查｜斜视｜鉴别诊断｜临床眼科笔记

大家好，我是Janus～

最近急诊遇到一位患者，主诉很简单：“医生，我这两天发现看东西重影了。”

对于年轻医生来说，复视是一个特别容易“越查越乱”的症状。检查项目很多，涉及眼科、神经眼科、神经内科、影像科多个领域。但有意思的是，大多数复视患者，只要病史问得足够仔细，诊断范围往往已经缩小了一大半。

今天就聊聊复视为主诉的患者的诊疗思路。

个人水平有限，如有错误之处欢迎前辈批评指正，也欢迎转发给可能有需要的同学，谢谢。

#1 第一步：先问一句最重要的话

面对复视患者，第一个问题永远是：“遮住任意一只眼睛后，重影是否消失？”

注意这里是“任意一只眼睛”。很多医生会习惯问：“遮住一只眼睛后还重影吗？”这句话其实不够严谨，因为如果患者本身是单眼复视，恰好遮住患眼时，重影同样会消失，从而误导诊断。

真正需要明确的是：如果无论遮哪只眼，复视都消失，则属于双眼复视（binocular diplopia）。如果只有遮住患眼后才消失，则属于单眼复视（monocular diplopia）。

这一步决定了后续整个诊疗方向。

#2 单眼复视：多数时候问题不在神经

临床上真正的单眼复视并不算少见，这类患者即使另一只眼完全闭上，患眼仍然看到两个甚至多个影像，最常见原因往往来自眼球本身。

需要重点考虑光学通路上的问题，比如：

屈光不正，尤其是不规则散光

圆锥角膜

泪膜异常

干眼

角膜瘢痕

白内障

晶状体半脱位

虹膜穿孔

有一个非常实用的小技巧：测视力加上针孔镜片看看。

如果复视经过针孔后明显改善，通常提示问题来自屈光系统，因为针孔能够减少周边光线进入，提高成像质量。

极少数情况下，大脑皮层病变可出现单眼复视或多影症（polyopia），但这种情况往往为双侧表现，也就是两只眼都是重影的，非常罕见。

#3 双眼复视：意味着斜视

如果遮住任意一只眼睛后复视消失，那么本质上说明两只眼睛单独工作的时候都能看清楚东西，眼球（至少光学通路和成像的视网膜）没有大问题。

只是一起看的时候没有对准同一个目标，换句话说，就是眼位异常，这时候思维方式要从眼球本身转向眼球运动系统，变成了斜视的诊疗。

#4 新发斜视的初步思路

对于小朋友、年轻人来说，单纯的共同性斜视往往是最常见的原因，不会有大脑的器质性问题，除了急性共同性斜视，间歇性外斜视等等，其他的疾病起病都是慢性的，所以不太容易有“突发双眼视物重影”的问题，一般都是从小就有、逐步加重。

对于中老年，平时没有问题而突发斜视的人，而且斜视角度很大，这种就必须要警惕，需要详细排查整个眼球的运动通路，往往有其他问题诱发了眼科异常。

因此，对于这种不典型、高度警惕的新发斜视，需要从整个眼球运动通路依次考虑：

• 核上病变（皮质、皮质核束）

• 脑神经核病变

• 核间病变

• 动眼神经、滑车神经、外展神经病变

• 神经肌肉接头疾病

• 眼外肌疾病

• 眼眶占位

#5 看重影是横着分开还是竖着分开

有了思路，先问患者复视的两个影像是横着分开还是竖着分开。

因为不同方向的复视，往往对应不同肌肉和神经。

如果是水平复视，需要重点考虑：外展神经麻痹、内直肌麻痹、外直肌病变。

如果远处比近处更明显，往往提示外展神经功能异常，因为看远需要双眼发散。如果近距离更明显，则需要警惕内直肌功能障碍，如果是垂直复视。

如果是垂直复视，则需要考虑：上下直肌、上下斜肌、动眼神经、滑车神经、重症肌无力

这一类患者往往需要进一步进行Park三步法分析。

#6 重影在哪里最严重

通常情况下：复视最严重的方向，就是斜视最明显的方向，也是麻痹肌肉的作用方向。

比如：右侧外展神经麻痹患者，向右看时右眼无法充分外转，因此向右侧注视时复视最明显。

不过这里有一个例外，如果不是麻痹，而是限制性病变，例如甲状腺相关眼病、眶肌炎、眶底骨折那么复视最严重的方向可能恰恰相反。

因此必须结合后续检查综合判断。

#7 重影如何缓解？

人的适应力很强，眼睛重影很不舒服，他会自己调整让眼睛不要那么难受，这就是头位代偿。

很多患者走进诊室时，其实诊断已经写在脸上了。例如典型上斜肌麻痹患者，经常会出现：头偏向一侧、下巴轻度内收、长期歪头看东西

有时候患者自己毫无察觉，但翻看以前照片会发现，这种头位已经存在很多年。

因此病史中建议了解：小时候是否斜视、是否弱视、是否做过斜视手术、是否长期歪头

这些信息对于判断先天性还是后天性病变非常重要。

#8 眼科检查应该看什么

除了常规视力和裂隙灯检查外，以下内容尤其关键：

首先观察外观，行遮盖去遮盖，交叉遮盖，明确是否有斜视。

其次做眼球运动，再拍9方位眼位图片，方便分析斜视的主要肌肉；

再顺便关注，上睑下垂、瞳孔大小、对光反射、双眼突出度；

如有时间，眼位不明显的可以做同视机，结果更清晰，更定量；

甚至可以做必要时可进一步进行牵拉试验鉴别麻痹还是限制。

同时进行简单神经查体：面容对称（面瘫）？伸舌剧中？面部感觉？四肢肌力肌张力？

对于无法解释的，基本都必须完善头颅影像检查，以排查占位、血管、缺血病变。

#9 综合分析

复视+上睑下垂+瞳孔散大首先想到动眼神经麻痹。

如果伴剧烈头痛，更要警惕后交通动脉瘤。

而轻度上睑下垂伴瞳孔缩小，则需要考虑Horner综合征。

如果单纯斜视解释不通，尤其存在明显眼球旋转异常时，需要考虑另外一个重要诊断：斜偏（skew deviation）。这类患者往往属于前庭-脑干系统病变。

复视同时合并视力下降、RAPD阳性，需要警惕眶尖综合征。

如果同时出现面部麻木，则需要考虑海绵窦病变。

如果合并吞咽困难、构音障碍，则要考虑脑干病变。

排除了重大问题后，才能说，可能是糖尿病相关的缺血神经病变。

#10 小结

对于年轻医生而言，对于中青年，突发/新发复视的患者，可以记住下面这个顺序：

第一步：单眼还是双眼？

第二步：拍九方位眼位照片，并且明确水平、垂直还是斜向复视？

第三步：哪个方向最严重？

第四步：是否存在头位代偿？

第五步：是否伴随上睑下垂、瞳孔异常？

第六步：肌肉定位在哪里？能否用单一肌肉解释问题？

第七步：神经定位在哪里？

很多时候，复视并不是一个复杂的眼科问题，而是一道定位诊断题。当病史问得足够细致时，答案往往已经藏在患者最开始的几句话里。