飞蚊症？PVD？一文讲清玻璃体后脱离的诊疗全流程｜眼科医生基本功｜临床眼科笔记

大家好，我是Janus～

很多年轻医生第一次真正理解PVD，不是在课本上，而是在第一次独立看飞蚊症门诊的时候。

病人一句“眼前突然像有很多点点飘来飘去”，接下来脑子里立刻开始自动播放：是单纯玻璃体混浊？还是急性PVD？有没有裂孔？有没有脱离？需不需要散瞳？对侧眼情况怎么样？

眼科很多疾病都这样，表面上只是一个症状，背后需要思考排查的却是一整套病理生理变化。

今天Janus就来聊聊门诊遇到玻璃体后脱离（或者说一部分飞蚊症的病人）应该如何检查、随访、干预。

个人水平有限，请前辈多多批评指正，也可以转发给可能有需要的同学，谢谢！

#1 玻璃体的解剖和生理变化

年轻时的玻璃体，主要由水、胶原纤维和透明质酸构成。胶原纤维形成稳定支架，透明质酸负责维持水分和空间结构，两者共同维持玻璃体的凝胶状态。

同时，玻璃体有四个地方和周围组织粘连比较紧密：

玻璃体基底部（睫状体平坦部和周边视网膜，具体是锯齿缘前约2mm、后约4mm范围，是整个眼球里最强的玻璃体附着区域。）

黄斑（所以有一组疾病叫玻璃体黄斑牵拉疾病）

血管弓（可能会导致出血，玻璃体积血）

视盘（玻璃体完全后脱离导致Weiss环的出现）

玻璃体并不是一个“静止”的透明胶冻，它从形成开始，其实一直都在缓慢发生老化，或者叫退行性病变，主要分为两种：

第一，玻璃体内部会部分液化、部分缩聚，密度不均匀。

第二，玻璃体后皮质与视网膜之间黏附力下降。

而PVD，本质上就是这两件事情同时发生后的结果。

#2 玻璃体后脱离的过程

玻璃体中央首先发生液化和缩聚，原本规则排列的胶原纤维开始聚集，形成大家熟悉的飞蚊。

随后后皮质出现裂孔，液化玻璃体进入后玻璃体间隙，开始把后玻璃体皮质从视网膜表面慢慢顶开。

这个过程通常并不是瞬间完成的，就像秒针一样，是一步一步连续发生的。

PVD开始时间不定，眼轴长的近视人群可以在青年就发生完全后脱离，短眼轴的可能老年后才出现。

PVD的持续时间也不定，可以是数天至数周内完成，也可能持续存在，或因白内障手术等眼前段手术诱发后脱离。

#3 PVD的表现

玻璃体后脱离可以有急性表现和慢性症状，急性的主要如下：

牵拉血管出血

（对于急性出血无法看到眼底的病人，需要行B超明确当下是否存在视网膜脱离，还需要随访B超：3天-7天-14天逐步延长，

积血太过浓厚无法吸收、或观察超过2周吸收不佳、或再新发出血时、建议行诊断性PPV）

牵拉导致闪光、飞蚊症急性加重、甚至裂孔

（此时必须散瞳，或多方位眼底彩照，或行超广角眼底检查）

Weiss环导致新发颞侧飘动暗点

（无需散瞳也可看到）

慢性牵拉可表现为黄斑水肿、黄斑裂孔、视网膜劈裂、视网膜变性、裂孔、乃至网脱，这个大家都比较熟悉，不再赘述。

#4 PVD门诊如何处理

门诊里其实能明显感觉到一个规律：很多裂孔、黄斑病，都发生在“不够彻底”的部分后脱离，因为完全脱离后，力学关系反而稳定；而半脱不脱时，局部牵拉最明显。

所以理论上从有症状开始，最好都要定期随访，直到完全PVD，就可以比较放心，此外，很多患者在一眼发生后，另一眼会在数月至两年内逐渐出现。

很多患者第一次检查没问题，并不代表后续一定安全。因为PVD不是一秒钟完成的动作，而是持续动态演变的过程，所以对于急性症状性PVD，尤其存在高危因素时，后续随访非常重要。

包括：

• 高度近视
• 格子样变性/蜗牛迹样变性
• 既往裂孔或RRD病史
• 对侧眼RRD
• 白内障术后新发PVD
• 合并玻璃体积血

这些患者后续发生迟发裂孔的概率明显更高。

这也是眼科一个很无奈但又很真实的地方：症状最明显的，不一定最危险；真正危险的，很多时候患者反而没那么难受。

飞蚊症状的缓解，一般有两种：一是部分PVD发展至完全PVD，玻璃体密度不均匀缓解，黑影变淡；二是大脑逐渐适应变化，选择性忽视了暗点，类似于大部分人不知道生理盲点一样。

治疗上，为了飞蚊症行PPV一般是弊大于利，扰动眼内环境，还可能加速白内障发展。行激光治疗可能有效，但也难以完全处理。大部分时候医生能做的就是解释、排查和劝慰。

#5 随访时高度提示裂孔/网脱的体征

临床上一个很容易被低估的点，是PVD相关裂孔的发生率并不低。

单纯症状性PVD，大约10%-15%可发现裂孔；但如果合并玻璃体积血，这个概率会直接上升到50%以上。

所以看到玻璃色素颗粒或者玻璃体积血时，所有眼科医生都会瞬间提高警惕，能看到眼底的，都要散瞳检查。

对于看不到眼底、依从性不佳，无法规律随访的患者，甚至可以直接行诊断性PPV手术。

#6 看眼底也是眼科医生的基本功

真正做检查时，会发现PVD也是一个非常“考验基本功”的疾病。

散瞳眼底检查、巩膜压迫、三面镜、间接检眼镜，每一步都决定是否能找到那个小裂孔。

很多年轻医生刚开始都很崩溃，病人痛苦，自己也看不清，裂孔也看不清，但一次次的散瞳看眼底，练就了医生“在眼底闲庭信步”的自信。

希望和大家共同进步，提升业务水平～