眼科视觉电生理：一文搞懂ERG、VEP、EOG对应的结构、疾病和临床意义｜Janus Note

# 眼科电生理到底在查什么？一篇文章搞懂ERG、VEP、EOG对应的结构、疾病和临床意义

大家好，我是Janus，也可以叫我JanusBanana～

Janus在门诊经常会遇到患者视力下降，但眼底几乎正常，OCT没有明显异常，这时候主任往往会考虑电生理检查。

对于刚接触眼科的同学来说，电生理往往有些神秘，ERG、VEP、EOG名字都认识，但真正拿到报告时却不知道应该先看什么。

今天Janus就尝试用一张“视觉通路地图”，把常见眼科电生理检查串联起来。

个人水平有限，如有理解不到位的地方，欢迎前辈批评指正。如果觉得内容有帮助，也欢迎转发给可能有需要的同学。谢谢大家。

#1 电生理到底在测什么？

和心电图、脑电图一样，电生理检查测量的是神经组织产生的电信号。

光线进入眼内之后，会经历这样一个过程：角膜→晶状体→视网膜光感受器→双极细胞→神经节细胞→视神经→视交叉→视束→外侧膝状体→视辐射→视觉皮层

任何一个环节出现问题，都可能导致视功能下降。

视网膜之前的光学通路结构清晰，方便快速检查；视网膜及之后的通路即使是做CT、MR，也无法观察细致结构，不方便进行快速检查，因而需要进行功能检查，而各种电生理检查所观察的位置并不相同。

因此临床上经常会说：“结构检查正常，不代表功能正常。”电生理最大的价值就在于发现那些尚未出现明显形态学改变的功能异常。

#2 ERG到底对应什么结构？

如果只能记一句话：ERG主要评估视网膜功能，但进一步细分，不同ERG检查对应的结构也不同。

##2.1 全视野ERG（ffERG）主要反映整个视网膜的整体功能。

其中：a波主要来源于光感受器、b波主要来源于双极细胞和Müller细胞

临床常用于：色素性视网膜变性（RP）、锥杆细胞营养不良、杆锥细胞营养不良、药物性视网膜损伤、遗传性视网膜疾病

例如典型RP患者，早期眼底改变并不明显，但ERG已经可以出现振幅显著下降甚至熄灭。

##2.2 多焦ERG（mfERG）主要评估黄斑及中心视网膜功能。

与全视野ERG不同，它更关注后极部或者是黄斑的局部功能。

例如：不明原因中心视力下降、早期羟氯喹毒性、Stargardt病、黄斑营养不良。

很多患者OCT看起来变化不大，但mfERG已经能够发现黄斑区反应减弱。

##2.3 图形ERG（PERG）主要评估黄斑、视网膜神经节细胞功能

因此在青光眼领域非常重要，有时患者视盘结构尚未明显改变，PERG已经提示神经节细胞功能受损，结合视野就可以更好判断患者的眼底受损程度。

#3 VEP到底对应什么结构？

如果说ERG检查的是相机的“CMOS”，那么VEP检查的就是“数据线”，它记录的是视觉刺激到达枕叶视觉皮层后产生的电活动。

因此评估范围包括：视神经、视交叉、视束、视辐射、枕叶视觉皮层

最常见的是图形翻转VEP（Pattern Reversal VEP），还有图形出现消失VEP（Pattern On/Off VEP），闪光VEP（Flash VEP）

报告中最重要的指标通常是：P100波，重点观察潜伏期是否延长、振幅是否下降

举个经典例子，视神经炎患者恢复后，视力可能已经接近正常，但P100潜伏期仍然明显延长，因为脱髓鞘导致神经传导速度下降。

所以VEP特别适用于：视神经炎、多发性硬化相关视神经病变、缺血性视神经病变、压迫性视神经病变、视路病变定位。

#4 EOG又在看什么？

这是很多同学最容易忽略的一项检查，EOG（Electro-oculogram）它主要反映视网膜色素上皮（RPE），外层视网膜功能

正常眼球存在稳定静息电位，在暗适应和明适应过程中，这种电位会发生规律变化。

形成：Dark Trough（暗谷）、Light Peak（光峰），临床最重要的指标是Arden Ratio，即光峰÷暗谷。正常通常大于1.8，如果明显下降，提示RPE功能异常。

#5 为什么Best病总要做EOG？

很多考试和临床讨论都会提到这道经典题，Best病最有特点的地方在于ERG可正常、EOG明显异常。

原因在于Best病主要损害RPE，而不是整个视网膜，因此全视野ERG常常保留正常，但EOG中的Arden Ratio会明显下降，这也是EOG最经典的适应证。

除了Best病之外，Stargardt病，Pattern dystrophy，Choroideremia，高度近视，糖尿病视网膜病变，RP等疾病也可能出现EOG异常。

#6 如何快速建立电生理诊断思维？

临床上拿到电生理报告时，Janus觉得可以先问自己一个问题：异常发生在哪一层？

如果ERG异常，说明问题大概率位于光感受器→双极细胞→内层视网膜

如果PERG异常，需要考虑黄斑→神经节细胞

如果EOG异常，优先考虑RPE

如果VEP异常，优先考虑视神经→视觉传导通路

这和神经内科定位诊断的逻辑非常相似，电生理并不是单纯看一个数字，而是在帮助自己完成病变定位。

开检查的时候也是一样的，怀疑哪里出了问题，就进行哪里的检查。

本篇文章的一句话总结就是（Take home message）：电生理是功能检查，但定位比功能更重要。