大家好，我是Janus～

PPV术后眼压升高是手术后最常见的并发症之一。根据不同研究报道，术后早期眼压升高发生率可达20%～60%，而长期发生继发性青光眼的风险也明显高于普通人群。

临床上最重要的原则并不是“发现眼压高就降压”，而是明确高眼压产生的解剖学机制和病理生理机制，这样会更加有把握。

今天Janus就来聊聊遇到PPV术后眼压高的病人的诊疗分析思路，属于事后诸葛亮，马后炮，但是复盘分析确实有点帮助吧。

个人水平有限，请前辈多多批评指正，也可以转发给可能有需要的同学，谢谢！

有篇AAO的meta文章很不错，大家也可以参考。

#1 气体膨胀高眼压

只要打了膨胀气体，SF6、C2F6、C3F8，术后1天内出现最为常见，麻药失效，就开始眼压高眼睛痛。

主要的原因还是打多了，当然也有可能是有诱因的，比如气压不稳定，术后去坐飞机等等，但现在大家手术交代都做得很到位，一般不至于。

检查可见：眼压显著升高、前房通常正常或稍浅、房角多开放。严重者可出现视神经灌注不足、造成缺血性损害，比如CRAO等等。

处理：

轻中度升高（35mmHg以下）：可以保守，一般是房水生成抑制剂，比如：β受体阻滞剂、α受体激动剂、碳酸酐酶抑制剂。明显升高（＞40 mmHg）：前房穿刺可能有帮助，但往往会再高起来。

因为PPV术后患者没有玻璃体，打甘露醇自然是不怎么管用的，玻璃体腔放气属于真正的病因治疗。

#2 硅油相关高眼压

硅油填充的稍微复杂一点。

#2.1 硅油绝对量太多了

特点就是术后就高，一直高，持续头痛，头痛眼痛，想吐，什么降压措施都不管用。但因为有麻醉，一般患者是2-4小时效果过了才会开始痛。

因为眼球容积摆在那里，硅油不会膨胀也不可能压缩，只能酌情放油，不过主刀都不会愿意二进宫，打完硅油也会常规摸摸眼压，因此这样的情况实际很少。

曾遇到过一次是儿童，主刀考虑患儿无法配合术后体位，硅油需要长期放置，孩子巩膜也会生长，打得多了，全麻醒来后反复呕吐，来我们医院只能先取一些油出来。

#2.2 硅油的相对量太多了

特点是手术结束时不高，术后逐步升高，这是因为眼里面除了有硅油还有房水，慢慢分泌出来的房水导致眼压升高。

年轻人房水分泌旺盛，也比较敏感，容易出现这种现象。

这个时候持续使用房水抑制剂是有效的，前房穿刺可能也有帮助。但说到底还是打得相对有点多。可能到取油之前，患者都要持续用降眼压眼药水。

#2.3 硅油推挤

特点是体位相关性的，下台的时候不高，但患者可能没有趴好或侧卧，硅油向前推挤晶体、悬韧带、睫状体，前房浅，导致眼压高，如果趴好了，不再推挤，眼压会慢慢下来。

这种一般是术前就有浅前房、可疑青光眼的人容易出现的。

处理办法就是保持良好术后体位，趴好。

#2.4 硅油移位

这种比较少见，比如没有晶体、前后沟通的患者，没趴好硅油跑到前房去了，就眼压高了。

特点不用多说，首先有要硅油移位的可能，其次前房一定能见到硅油珠，量还不少。

处理方法就是趴回去，趴不回去就前房穿刺或冲洗。

#2.5 硅油乳化

这个是慢性并发症，大家都熟悉，这也不是术后即刻就可能发生的，不会早期发生，这里不多赘述。

#3 瞳孔阻滞性青光眼（闭角青光眼）

这个很少见，但毕竟有过报道，还是要提一下，正常情况下，尤其是做PPV的人，很多有近视，眼轴也不短，前房不浅，晶体也不浑浊膨胀，PPV术后也散瞳，没有明显瞳孔阻滞，所以PACG很少。但如上述，硅油或者空气一推，前房就浅了，麻烦就来了。

特点就是PACG一样的，重点依赖房角镜、UBM之类的。往往发生在有基础的人身上，是在停止散瞳后发生的。

处理就是：急性期降压，不行就手术。建立房水旁路，最好PPV手术时就做一个虹膜周切，是最稳妥的。

#4 炎症性高眼压

这是术后最常见原因之一。尤其见于：PDR、PVR、复杂视网膜脱离（脉络膜脱离）、眼内炎症患者。

术后炎症导致大量炎症细胞、蛋白渗出、纤维蛋白进入前房，这些成分沉积于小梁网，降低房水流出功能，导致眼压升高。

特点是术后慢慢升高，前房明显炎症重多，甚至瞳孔粘连，在1-3天内最明显，往往达到峰值后自己就下降了。比如有的糖网患者，玻璃体出血行PPV，没有打玻璃体填充，术后就高了，很可能就是炎症因素。

处理方法：除了对症的降眼压眼水，还要强化抗炎，激素多用一用。有部分主刀习惯PPV术后给一点小剂量激素，也是促进恢复。

#5 激素性青光眼

这类患者非常容易漏诊，因为激素可导致小梁网细胞功能下降、细胞外基质沉积增加，发生激素性青光眼。

部分个体属于激素敏感的，手术后又不得不用激素抗炎促进恢复，用的时间久了就开始升高，比较敏感的，我见过10天，气体都吸收完了，眼压反而升高。

临床特点：年轻患者，通常术后2～8周才出现，类似开角型青光眼，眼压持续升高，前房炎症极轻，有长期使用激素病史。

处理自然是逐步减停激素（如果可以的话），同时给予降眼压药物。不过这个诊断是需要排除很多其他问题的。

#6 恶性青光眼

虽然PPV本身可以治疗恶性青光眼，但确确实实也有过PPV术后恶青的文献报道，所以这里还是放上来。

尤其未完全切除前玻璃体、睫状体异常前旋的病人，这个也和手术医生的操作技巧有很大关系，Trocar口、晶体后的前段玻璃体可能没有切除干净，就有房水迷流的风险，导致晶状体虹膜隔整体前移，前房普遍变浅。

最有价值的体征：中央前房和周边前房均变浅甚至消失，与瞳孔阻滞不同，瞳孔阻滞中央前房不容易完全消失。

检查是UBM最有帮助，处理上可以用药物如阿托品等等，但可能手术打破房水迷流才是最好办法。

#8 PPV术后高眼压的临床检查顺序

对于任何PPV术后高眼压患者，建议形成固定诊疗流程：

第一步：明确手术方式

（有无填充、填充了啥、前后沟通？）

第二步：观察前房深度，必要时上房角镜

（前房深优先考虑气体膨胀、炎症、类固醇反应；前房浅优先考虑瞳孔阻滞、恶性青光眼、脉络膜脱离、脉络膜上腔出血等）

第三步：对症支持，保持体位，强化抗炎，保持散瞳

（前面是很容易做的，利大于弊的，术后也不可能每个患者都拆开眼垫仔细看半天，还去辅助检查，往往先用药、必要时甘露醇、穿刺）

第四步：UBM检查

（如果真的控制不好，就要做检查了，UBM可以明确睫状体状态、晶状体位置、房角结构、睫状体前旋，很有帮助）

第五步：明确诊断，病因治疗，考虑再次手术。

（如果真的是顽固性、无法控制的高，为了避免进一步损害，该手术探查或手术干预就还是要再做）