一文说清：视神经炎和缺血性视神经病变的快速鉴别｜AION｜PION｜ON｜临床眼科笔记

大家好，我是Janus。

眼科医生在门诊会经常遇到需要进行缺血性视神经病变（ION，Ischemic optic neuropathy）和视神经炎（ON，Optic neuritis）鉴别的病例。

尤其是球后视神经炎和后段缺血性视神经病变，视盘没有水肿，就更难判断了。

所以今天Janus想跟大家分享一下自己对于两个病的见解，希望对于眼科的同学有一点帮助。

个人水平有限，请前辈多多批评指正，也可以转发给可能有需要的同学，谢谢！

#1 首诊表现

从首次发病，首次就诊，急性期表现来看，这两个疾病的主要受累人群不同，一个是老年人，一个是中青年人。

但在老年人身上可以同时有两者的表现，因为血管老化、血压波动、患有心血管病是不可避免的，不过可以有一个主导成份。

对于复发性病例，由于视神经可能有萎缩，所以表现不典型，但更多考虑的是视神经炎。如果缺血性病变接连发生或复发，必须严查，可能有血管炎等重大异常才会频繁发作。

动脉炎性的缺血性病变，比较特殊，虽然少见，但典型病例大家应该都会，这里不多赘述，主要是非动脉炎的。

#2 体格检查

依然是基于首次发病，首次就诊，急性期表现的特点。

重点在于，这两个病可以全无眼底病变，比如PION（后部缺血性视神经病变）、球后视神经炎，只是发作过后出现萎缩。

缺血性视神经病变一般不会无光感，瞳孔也不大，也不会RAPD，或只是缺损的视野出现RAPD（比如上半视野）；视神经炎除非双眼完全对称，或非常早期，否则基本都有RAPD，或瞳孔稍大。

至于视盘的颜色，这个确实要靠经验判断，也不是绝对的。

#3 辅助检查

核心检查是造影、视野。

一个是缺血（充盈缺损），一个是发炎（渗出），FFA还是不太一样的，但FFA毕竟有风险，可能视野+VEP是更重要的门诊检查。

但老年人、或者反复发作已经萎缩的视神经炎也可以有充盈缺损。

视神经炎，神经活动约活跃的地方越容易受伤，视盘-黄斑束（对应色觉、中心视野）的损伤很常见。缺血性病变毕竟是血管病，遵从血流分布规律。

OCTA也类似FFA，视神经炎的晚期可以有血流下降，但缺血性病变的人，很多都有基础病，OCTA都会差一些。

抽血完善抗体检查，一旦阳性，基本可明确是视神经炎，但很多病例可以是阴性，所以抗体检查不是万能的，而且很昂贵，脑脊液检查就更是了。

CT/MR很多时候看不出什么视神经改变，但可以看神经系统是否有问题。

总之，在门诊可能视野、VEP比较快，FFA要慎重，CT/MR/抗体检查入院后可以做。

#4 治疗和预后

这两个病的巧合之处在于，急性期都可以用激素治疗，甚至治疗方案还有点像，都是急性期冲击和逐步减量。因此对于视力严重下降的患者，鉴别困难，有必要的话可以入院治疗，毕竟视力太差的话，很多眼科检查也多做不了。

长期治疗来说，两个疾病有本质差别，不再赘述。

简单理解，缺血病因发病即到底，视力可能会稍有好转，但视野缺损难以处理，关键在于管理基础病，避免心血管事件。视神经炎可以逐步加重又逐步恢复，视力变化明显，关键在于减轻炎症，避免复发。