偏头痛的视觉先兆？年轻眼科医生必须掌握的视觉现象与鉴别要点｜临床眼科笔记｜Janus Notes

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在门诊中，偶尔可以遇到偏头痛的患者，尤其是初次发病的患者，常常说“眼前突然出现闪光点，像万花筒一样，慢慢扩散到整个视野，半小时后又消失了”。

偏头痛不仅仅是头痛，它的视觉表现千变万化，有时甚至在没有头痛的情况下单独出现，而且常常是无中生有的“阳性体征”，初次接触，会给诊断带来不小的挑战。今天就来聊聊偏头痛相关的视觉现象以及如何与其它疾病鉴别。

对于眼科来说，当然是排除眼部的器质性的疾病后，转诊到对应科室，一般是神经科。不过有时候看看文献拓展一下思路也是不错的。

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#1 为什么偏头痛患者会“看见”不该看见的东西？

偏头痛先兆的视觉现象是比较少见的阳性症状，其核心机制是皮层扩散性抑制。涉及到皮层，一切都解释得通了，因为我们的视觉都是在皮层产生的。

这个概念最早由Leão在1944年通过动物实验发现，简单说就是大脑皮层局部神经元活动被抑制，并以约3.5毫米/分钟的速度缓慢扩散。功能磁共振研究证实，这种电生理变化伴随着脑血流的变化，与患者视野中视觉现象的扩散同步。

经典的视觉先兆通常表现为中心旁暗点或强化图形（闪烁的钻石状或万花筒样光点），然后逐渐向周边视野扩展。整个过程通常持续5到60分钟。

值得注意的是，这种视觉现象虽然是双眼发生的，但患者常常误以为是单眼问题，因为他们会描述“左眼看到一半，右眼看到另一半”。大约30%的偏头痛患者经历过先兆，按照人群中偏头痛的患病率估算，约3.5%至8%的人可能存在偏头痛先兆，年轻女性则更为常见。

#2 除了“闪光点”，偏头痛还能看见什么？

偏头痛的视觉表现很丰富。除了典型的闪光暗点，还有视物变大或变小，这种表现被称为“爱丽丝梦游仙境综合征”，在偏头痛患者中的终生患病率约为15%至19%，类似于iPhone、iPad的Photo Booth的特效。

有些患者会描述“看东西像隔着一层水波”，或者“视野中出现锯齿状的线条”。更复杂的情况下，偏头痛先兆还可以伴随感觉症状（如面部或肢体麻木）、语言障碍（找词困难），甚至运动障碍（肢体无力）。

当先兆持续时间超过一周，且影像学未见梗死灶时，国际头痛分类将其定义为“无梗死持续性先兆”，虽然少见但确有发生。对于频繁发作、明显困扰患者的先兆，可以尝试使用氟桂利嗪或拉莫三嗪进行预防性治疗。

#3 和偏头痛先兆长得像的“双胞胎”有哪些？

临床中需要与偏头痛先兆鉴别的疾病，主要有以下几类：

##3.1 短暂性脑缺血发作

短暂性脑缺血发作和偏头痛先兆的鉴别，有一套相对明确的诊断标准。

关键区别在于：短暂性脑缺血发作通常是突发的、多个阴性症状同时出现（比如偏瘫、偏身麻木、失语同时发生），而偏头痛先兆往往是逐渐扩散、先兴奋后抑制。

还有一个实用的点：短暂性脑缺血发作的发生率随年龄急剧上升，55至64岁人群中约0.52%至2.37%，而偏头痛的高发年龄是20至50岁。

但不要只看年龄，有时偏头痛也可能在老年首次出现，而短暂性脑缺血发作也可能发生在年轻患者身上。

##3.2 癫痫先兆

癫痫引起的视觉先兆，尤其是在局灶性枕叶发作中，其持续时间通常短于5分钟（中位数为56秒），而偏头痛先兆通常长于5分钟。Hartl等2017年的研究发现，这个时间切点的敏感性和特异性分别达到100%和92%。

此外，癫痫先兆往往是突然出现、视觉场固定在某一侧，而偏头痛先兆会缓慢移动。有意思的是，癫痫发作后也可以出现头痛，所以头痛本身不能作为排除癫痫的依据。

门诊曾接诊过一位有家族史的，年轻男性，反复因为视觉异常就诊，后续随访发现了新发癫痫。实际上，反复出现中枢性视觉问题的人，确实是转诊到神经科，是要排查癫痫的。

##3.3 视雪症

视雪症是一种持续性双眼视觉现象，患者描述“眼前像旧电视机的雪花点”，持续存在超过3个月，但玻璃体没问题。

诊断标准包括：动态的不间断的小点覆盖整个视野，同时至少伴有以下四种附加症状中的两种——视幻像保留（比如看过的画面残留）、增强的眼前现象（看蓝天时看到的小亮点）、畏光或夜视力差。视雪症与偏头痛先兆的区别在于它是持续性的，而不是发作性的。

视雪症的病理生理还不完全清楚，影像学研究提示视觉联合皮层功能异常，可能涉及丘脑-皮层通路。目前没有确切有效的药物，个别病例报道拉莫三嗪或托吡酯可能有一定效果。

##3.4 持续性药物相关视觉障碍

致幻剂持续感知障碍，在DSM-5中有明确定义，特征是使用致幻剂后出现的持续性视觉异常。有两种亚型：1型表现为短暂的“闪回”，2型表现为持续性症状。

2020年一项对1100名视雪症患者的分析中，有70人同时有致幻剂滥用史，他们的临床表现与没有药物史的视雪症患者基本一致。

目前对2型致幻剂持续感知障碍的治疗，个案报道提示苯二氮䓬类、抗精神病药或抗癫痫药可能部分有效。在中国，随着社会的进步，现在遇到此类患者还是比较少的，但早些年基层医院还是能遇到。

##3.5 Charles Bonnet综合征

这个综合征在老年视力受损患者中的患病率约2.8%至20%。患者会出现从简单的闪光到复杂的（伪）幻觉，比如“看到盛开的玫瑰田”或“穿着奇装异服的人”。

关键特征是患者自知力完整，清楚自己看到的东西不是真的，幻觉只限于视觉，不涉及其他感官，并且没有妄想。多数患者（约四分之三）因为害怕被认为精神异常而不会主动提及这些幻觉。

因此，对于老年黄斑变性或青光眼患者，主动询问“有没有看到别人看不到的东西”是非常必要的。治疗的核心是解释这不是精神疾病的前兆，必要时可以使用抗精神病药或抗癫痫药。

##3.6 视网膜偏头痛

还有一种相对少见的诊断——视网膜偏头痛，表现为反复发作的严格单眼！！！视觉现象（闪光、暗点或失明），伴随典型的偏头痛样头痛，通常每次累及同一只眼，只要是双眼的，都不符合这个诊断。

需要警惕的是，如果视觉障碍持续超过60分钟或没有头痛，这个诊断就需要重新考虑了。

对于这个病究竟是眼病还是脑病，神经科专家还没有定论。但至少目前视网膜偏头痛是很罕见的，大部分还是偏头痛伴有视觉先兆。

#4 小结一下

总结一下，诊断思路可以从三个问题入手：

单眼还是双眼？

突发还是逐渐发生？

持续多久？

偏头痛先兆是双眼、逐渐扩散、持续5-60分钟。

癫痫先兆是突发、短于5分钟。短暂性脑缺血发作是突发、多个阴性症状同时出现、多见于老年人。

视雪症和Charles Bonnet综合征是持续性的。

眼底检查、视野、光学相干断层扫描等眼科常规检查可以快速排除玻璃体、视网膜和视神经病变。头颅磁共振在排除颅内病变方面也有价值。

一句话总结：偏头痛先兆的视觉现象虽多变，但抓住双眼、逐渐变化、持续5-60分钟这三大特征，结合单眼/双眼、起病方式和持续时间三个问题，就能与短暂性脑缺血发作、癫痫先兆、视雪症等做好鉴别。