一文讲清：如何快速读懂视野检查报告？MD｜PSD｜VFI｜临床眼科｜Janus Notes

大家好，我是Janus，也可以叫我JanusBanana～

刚接触青光眼时，Janus也曾经觉得视野报告自己是看不懂的，后来发现，真正重要的内容其实并不多，也不算复杂。如果能够回答下面几个问题，绝大多数视野报告都能读懂。

今天Janus就和大家聊聊作为新手，如何阅读一份视野报告。

个人水平有限，内容主要根据临床工作和相关资料整理。如有不当之处，欢迎前辈批评指正，也欢迎转发给可能有需要的同学，谢谢。

#1 视野检查到底在检查什么？

视野检查是主观的功能学检查，它回答的问题是：能看到多大的范围？

一个患者中心视力1.0，但双眼颞侧视野全部缺失，患者依然能够看清最小的一行视力表，但走路时经常撞到旁边的人，这种情况视力正常，视野却严重异常。

法定盲的标准也一样，BCVA差于0.05或者视野小于10度，说明视野和视力确实都是很重要的。

相对来说，视力反映中心视觉、反映黄斑区视锥细胞的功能，视野反映整体视觉功能，包括了周边区很多视杆细胞、非黄斑的视觉功能，两者完全不同。

#2 拿到报告，第一眼应该看哪里？

明确时间姓名后，第一步应该先看可靠性指标，因为如果检查本身不可靠，后面所有分析都没有意义。

主要包括三个指标：

• Fixation Losses（固视丢失）：固视丢失高，说明患者没有盯住中央目标，具体判断方法是视标出现在⽣理盲点时应答。越低越好，应低于20%。

• False Positive（假阳性）：假阳性高，说明患者过于紧张，或者很怕测出来视野有问题，经常乱按按钮。越低越好，应低于33%。

• False Negative（假阴性）：假阴性高，说明患者疲劳或者注意力下降。越低越好，应低于33%。

临床经验中最常见的问题其实不是疾病，而是患者太累了，青光眼本来中老年人就比较多，很多老人做到后半程已经开始神游，结果看起来像重度青光眼。

有的机器报告最下面还可以见到固视记录，越平滑越好，先判断报告能不能相信，再判断有没有疾病。

#3 灰阶图为什么最显眼却最不重要？

包括自己在内，很多同学习惯先看灰阶图，因为是最大的图，确实很显眼，哪里黑就觉得哪里有问题。不过后来青光眼的老师告诉我，大图虽然直观，但可能要看小图才合适。

灰阶图只是视觉展示，并不适合定量分析，同样一份数据吗，打印参数不同，灰阶表现就可能不同。如果患者是老病号，长期在一个医院，一个机器做一样模式的检查，那就可以直接对比大图，但是一旦换了机器、外院的检查、新做的检查等等，下面的概率图才是更好价值的。

对于概率图来说，视野改变一般要满足连续3个片区出现异常才算视野缺损，否则可能只是假阴性。

#4 Total Deviation和Pattern Deviation是什么意思？

这是很多年轻医生最容易混淆的地方。

##4.1 Total Deviation（总偏差）

表示患者实际敏感度与正常人相比下降了多少。

视野检查毕竟是光学检查，任何光学通路的问题都会影响检查的结果；但是我们做视野，其实是为了评估视网膜和视神经等等这些神经的异常，所以总偏差就是来矫正光学通路的影响的。

比如白内障、角膜混浊、玻璃体混浊、瞳孔过小，这些都会让Total Deviation变差，因为整个视野都变暗了。

##4.2 Pattern Deviation（模式偏差）

系统会自动扣除整体亮度下降的影响，重点寻找局部缺损。

因此青光眼、视神经病变、局灶性视网膜病变往往更容易在Pattern Deviation图上表现出来。

如果Total Deviation很差，Pattern Deviation基本正常，首先考虑屈光间质问题；如果Pattern Deviation也异常，再考虑真正的神经损害。

#5 MD和PSD到底怎么看？

##5.1 MD（Mean Deviation）

MD平均偏差，反映整体视野损害程度，数值越负，说明整体视野越差。

早期青光眼：旁中⼼暗点、鼻侧阶梯及颞侧楔形压陷，-3dB＜MD < -6dB

中期青光眼中：弓形暗点、环形暗点及鼻侧象限性缺损，-6dB＜MD < -12 dB

晚期青光眼：残留中⼼管状视野和/或颞侧视岛，MD > -12dB

因此MD用于评价总体功能，类似于体重、BMI等等这种总体的指标，瘦骨嶙峋的人一定偏低，显著肥胖的人一定偏高，但体重、BMI没问题不代表一个人身材就好。

##5.2 PSD（Pattern Standard Deviation）

PSD模式标准差，反映视野是否均匀，PSD越高，说明局部缺损越明显。

例如一个轻度青光眼患者，整体视野还不错，MD可能接近正常，但PSD已经明显升高，因为局部缺损开始出现。

而到了晚期青光眼，整个视野都严重下降，反而PSD可能再次下降，因为已经没有明显的“局部差异”了。

因此PSD用于评价均匀程度，类似于腰围、腰臀比、臂围等等，有的人，比如Cushing综合症的人，体重可以是正常的，但是他们中心性肥胖，肚子大，四肢瘦，肌肉量少，体脂率高。

因此MD看整体损伤，PSD看局部损伤，二者缺一不可。

#6 VFI和GHT为什么越来越重要？

近年来青光眼随访中，很多医生越来越关注VFI，它以百分比表示视功能，100%代表正常，0%代表完全丧失，相比MD，VFI受白内障影响较小，更适合长期追踪疾病进展。

例如一个患者五年前VFI为98%，现在下降至89%，即使MD变化不大，也提示视野可能正在缓慢恶化，因此评估进展时，VFI往往比单纯MD更直观。

现在还有一个GHT（Glaucoma hemifield test），比较上下各分区的敏感度差异, 反映青光眼早期改变，敏感性特异性也很高。

#7 为什么视野结果一定要结合OCT？

因为二者看到的是不同维度，OCT看结构，视野看功能。

很多青光眼患者RNFL已经变薄，视野仍然正常，也有一些患者，尤其是年轻人，结构变化不明显，视野已经出现缺损。

而且，视野最大的坑在于：它属于主观检查，受到很多因素影响：疲劳、注意力、认知水平、睡眠、焦虑等等。

而且还会有学习效应：比如第一次检查表现很差，第二次明显改善，后续才逐步稳定。因此任何轻度异常，都不应该仅凭一次视野就下结论，特别是青光眼诊断，重复检查往往比单次结果更重要。

此外，视野检查有异常是一回事，怎么解释异常，怎么处理问题才是关键。如果检查出来的结果不符合OCT的神经改变，可能要以客观检查的结果为主，因为视野真的变化波动很大。

临床决策不能只依赖其中一个结果，真正可靠的判断来自：病史＋眼压＋眼底＋OCT＋视野综合分析。

写在最后

一句话总结：看视野报告，不是记住多少参数，而是学会通过缺损模式去定位疾病。通过重复多次的检查去对比结果，通过多模态检查交叉验证。

临床上，读片始终围绕三个问题展开：检查可靠吗？缺损在哪里？缺损符合什么疾病？