值班手册：眼睑肿胀快速诊疗流程，避坑指南｜临床眼科笔记｜Janus Notes

大家好，我是Janus，也可以叫我JanusBanana～

最近值班的时候，连续遇到了几个眼睑水肿的病人。

门急诊里遇到眼睑水肿，很多时候第一反应都是“麦粒肿”“过敏”“结膜炎”。但真正仔细问病史、认真查体后，会发现眼睑水肿背后的病因还不少。

有些只是蚊虫叮咬，过几天自己就好了；有些却可能是眶蜂窝织炎、血管畸形、淋巴瘤，甚至是全身疾病发出的第一个信号。

因此今天Janus想和大家聊聊：急诊遇到眼睑水肿的患者，应该怎么快速排查、怎么查、怎么处理比较不会留坑。

个人水平有限，请前辈多多批评指正，也可以转发给可能有需要的同学，谢谢！

#1 眼睑水肿，第一步到底看什么？

Janus觉得，面对眼睑水肿，最重要的不是立刻下诊断，而是先判断危险程度。

临床上首先回答三个问题：

病程多长？

单侧还是双侧？

眼球/眼内结构好不好？

如果仅仅是眼睑肿胀，没有明显疼痛，也没有视功能受损，那么多数情况相对安全，可以慢慢来。

但如果伴有以下的任何一条：

明显红肿热痛

眼球突出

眼球转动受限

复视

RAPD阳性

视力明显下降

则需要高度警惕眶内病变，甚至可能是眶蜂窝织炎等眼科急症。

很多时候，危险疾病和普通炎症之间，差别就隐藏在这几分钟的查体里，确定可以慢慢看不着急，再进行仔细鉴别，把要处理的排除。

眼睑水肿可以分为感染、炎症、系统性疾病，排除后剩下就是过敏了。

感染的，病程急（几天）、症状重、全身差；

炎症的，病程长（1周）、硬、功能丧失明显；

单纯的水肿，比如肾病，没有发炎，眼科转诊到对应科室；

排除了之后，基本就是过敏（病程几个小时）。

#2 最常见的感染性病因有哪些？

急诊中最常见的仍然是感染性疾病，其中最重要的是区分眶隔前蜂窝织炎和眶蜂窝织炎，最隐匿是眼眶脓肿，外面可以炎症异常。

眶隔前蜂窝织炎，感染位于眶隔前方，患者表现为单侧眼睑红肿、压痛、局部发热、可能伴结膜水肿、重点是有化脓。

病因常见于鼻窦炎蔓延、皮肤外伤、虫咬、麦粒肿扩散。

眶蜂窝织炎，感染已经进入眶内，此时除了眼睑肿胀外，还可能出现：眼球突出、眼球运动疼痛、复视、视力下降、视神经受累表现。

这属于真正的眼科急症，一旦怀疑眶蜂窝织炎，应尽快完善CT检查，并给予静脉抗生素治疗，必要时住院观察。

临床上最怕的情况不是把普通炎症当重病，而是把眶蜂窝织炎当成普通眼睑炎症，放过了尽早治疗的时机。

同时，大家一定对“原发性眼内炎”患者有印象，很多患者首发是“眼内炎”，但其实有肝脓肿或其他原发感染，或者有糖尿病。

类似的，没有外伤、异物、局部前置感染（比如麦粒肿）的原发眶蜂窝织炎并不太常见，一定要排除鼻窦炎，全身其他潜在感染灶，排查糖尿病，有好几次患者一测血糖，几乎20mmol/L。

#3 红肿不一定是感染，还可能是什么？

有时候患者眼睑肿得很厉害，却没有明显感染证据，这时候需要考虑炎症性疾病，例如特发性眼眶炎症。

患者往往表现比较年轻，为单侧红肿、亚急性起病（1周逐步加重）、疼痛明显、眼睑红肿、眼球突出、眼球运动受限、复视、严重时甚至会影响视力。

年轻医生第一次见到时，很容易误诊为感染，不过往往没有脓，摸起来比较硬，CT提示密度比感染的要高一点。

实际上，这类患者往往需要进一步影像学检查，甚至全身免疫相关疾病筛查，另外还有泪腺炎、肌炎等等。

如果出现双侧或者反复发作，则需要进一步排查其他自身免疫病，比如结节病、IgG4相关疾病、干燥综合征、肉芽肿性多血管炎等系统疾病。

#4 遇到“双眼同时肿”，应该想到什么？

双眼眼睑同时肿胀时，很多时候答案不在眼科，最常见的是过敏。

急性过敏性水肿通常表现为：起病突然、瘙痒明显、范围大、比较软、疼痛不明显、双眼同时受累、口周水肿、可伴结膜水肿、可以有浆液粘液分泌物。

如果近期更换护肤品、眼影、眼霜或者香水，还要考虑接触性皮炎。

另外还有一个必须牢记的疾病：血管性水肿，有些高血压的患者换了药物是会遇到的。

这种患者可能在短时间内出现明显眼睑肿胀，最危险的是累及舌根、咽喉、气道。一旦出现呼吸困难，应立即转入急诊系统处理。

有时候眼睑水肿只是冰山露出水面的部分。

#5 哪些情况需要提高警惕？

临床中还有一些容易被忽视的情况。

例如血管性病变，比如静脉淋巴管畸形、血管瘤、动静脉畸形等疾病，都可能表现为慢性眼睑肿胀，不过这个不是急诊范畴。

查体时可以关注：是否呈青紫色、是否可压缩、是否随体位变化、是否在Valsalva动作后增大

此外，肿瘤也可能伪装成眼睑水肿。

尤其是老年患者、长期单侧肿胀、治疗无效、反复发作、伴局部溃疡坏死、伴淋巴结肿大。这些情况都应提高警惕，有时所谓的“慢性炎症”，最终病理结果却是淋巴瘤。

#6 有没有可能根本不是眼科病？

眼睑是人体最疏松的组织之一，因此全身液体潴留时，最容易首先表现出来。

尤其是晨起眼睑水肿（体位性水肿）。

遇到这类患者时，可以问几个问题：最近小便有没有变化？有没有下肢水肿？有没有心脏病病史？有没有甲状腺疾病？

需要考虑：肾病综合征、慢性肾功能不全、心力衰竭、甲状腺相关眼病、低白蛋白等等。这个是诊断学上面水肿的鉴别诊断，主要是心源性、肾源性、肝源性水肿。

#7 急诊值班时，简单实用的思路

先判断危险，再定位病变，最后寻找病因。具体如下：

第一步：快速问诊

何时起病？有无前驱诱因？急性慢性？有无反复发作？痛或痒？视力下降？基础疾病？全身情况？服用的药物？

第二步：快速查体

单侧双侧？戴上手套触诊看有无疼痛、硬度如何？扒开眼睑后快速看看视力，看一眼结膜囊、瞳孔、前房，如果没事，重大的疾病基本可以排除。

第三步：判断感染、炎症、过敏还是全身疾病

双侧、大范围、软、病程按小时算：过敏或全身病；

年轻、水肿局限而硬，病程长：炎症；

有脓性分泌物、基础病、病程几天：感染。

第四步：完善抽血和影像

怀疑后两个都是要抽血做CT的，尤其是病程超过几天的。看看有无感染征象、肝肾功能、炎症指标。

第五步：病因处理

避免热敷冷敷、感染的抗感染、过敏的抗过敏、炎症的要完善检查才能酌情用激素，血糖高的要处理……