高度近视的12个并发症，眼科医生必会，考研复试必背｜病理性近视｜临床眼科笔记

近视的并发症有哪些？

如果只是为了应付考试，翻开课本，能够背出近视相关的几大经典并发症，比如视网膜脱离、脉络膜新生血管、青光眼、白内障等，基本就已经达到了及格水平。

但病人并不会按照教科书来生病。很多真实存在的问题与近视密切相关，却未必被系统整理进教材。因此，理解近视并发症，与其依赖记忆列表，不如从底层机制出发，建立一个更连贯的认知框架。

今天就从临床角度完整的梳理一下近视可能带来的临床问题，可以当作拓展视野，加深认识。

个人水平有限，以上内容更多是基于临床观察和文献理解的整理，欢迎前辈批评指正。如果对同学有所帮助，也可以转发给有需要的人。

#1 核心病理机制的理解

从本质上讲，轴性近视最核心的改变是眼轴的延长，其背后是巩膜的病理性延长和变薄。问题在于，眼内的其他结构，包括脉络膜、视网膜、玻璃体以及房角结构，并不能同步适应这种改变。这种结构上的“失配”，构成了几乎所有近视并发症的基础。

尤其是在黄斑区域，玻璃体牵拉、脉络膜萎缩以及RPE-Bruch膜复合体功能异常，三者相互作用，逐渐推动一系列病理改变的发生。

#2 弱视

很多人习惯性将弱视与高度远视联系在一起，但实际上所有儿童期的屈光不正，包括单眼高度近视或明显的屈光参差，都可能导致弱视。在门诊中，确实可以见到一部分近视相关的弱视病例，只是其发生率相对较低，因此不被重视。

#3 视疲劳

这是每一个近视患者都会经历的现象。单纯近视只影响远视力，而配镜矫正后，虽然远视力得到改善，但在看近时反而需要更多的调节参与，这在部分患者中会导致不适。

因此临床上有时会建议患者在看近时不戴眼镜，但长期不戴又可能导致调节能力下降。这种看似简单的问题，本质上是一个动态平衡，并不存在一刀切的答案。

#4 隐斜和斜视

隐斜视也是一个常被忽略的因素。完全没有隐斜的人并不多见，近视患者中外隐斜更为常见。虽然大多数情况下症状轻微，但在一些反复出现视疲劳、配镜后不适应甚至头痛的患者中，隐斜往往是一个潜在原因。这类问题如果不被识别，很容易被简单归因于“度数变化”或“镜片不合适”。

#5 外观和视觉问题

主要是框架眼镜带来的外观和视觉影响。高度近视患者佩戴厚镜片后，常出现明显的缩小效应和面部比例改变，这在临床中往往成为患者选择隐形眼镜或屈光手术的重要原因之一。这类问题虽然不属于传统意义上的“并发症”，但却真实影响着患者的生活质量。

近视越深，眼镜越厚，佩戴不恰当可能导致眼镜下滑，矫正效果不佳，即使是使用离焦镜等高级镜片也难以达到效果。

#6 白内障

白内障在近视患者中也更为常见，发病更早，虽然具体机制尚未完全明确，但流行病学证据较为一致。而且临床上发现高度近视的白内障容易合并悬韧带松弛、囊袋松弛、晶体计算偏差等问题。

总之，高度近视白内障的IOL计算和手术操作有很多额外考虑。

#7 开角型青光眼

近视患者并不容易发生闭角型青光眼，但与开角型青光眼存在更为密切的联系。其可能机制包括小梁网功能障碍、视神经对压力的耐受性降低以及巩膜变薄导致的结构支持不足。

临床中的难点在于，病理性近视患者常伴有视盘倾斜、旁萎缩以及杯盘比增大，这些改变本身就类似青光眼表现，另外部分患者因为做过激光手术，角膜厚度改变，使得诊断更加困难。

因此往往需要结合视野检查、视网膜神经纤维层厚度分析、Goldmann眼压测量以及角膜厚度校正等多项指标综合判断。

#7 巩膜葡萄肿

随着眼轴的进一步延长，一些结构性改变逐渐显现。后巩膜葡萄肿，可以说是许多近视并发症的结构基础，其绝大部分发生在视盘颞侧，影响黄斑区，其导致的局部曲率改变、牵拉及血供异常，贯穿于多种病理过程中。

#8 重眼综合征

重眼综合征可能有点陌生，但其本质与高度近视相关的后巩膜葡萄肿有关，其发病机制是长眼轴和年龄导致的肌肉筋膜组织退行性改变，使外直肌Pulley与上直肌Pulley之间的联结带（LR-SR带）断裂，眼球后部从该薄弱处脱出肌圆锥，疝至颞上方；同时Pulley结构的破坏导致外直肌向下移位和上直肌向鼻侧移位，形成了眼球的内下斜视和外上运动受限。

#9 玻璃体后脱离和变性

玻璃体后脱离则可以理解为后极扩张带来的直接结果，随着眼轴延长，玻璃体更容易发生提前脱离和液化，产生视网膜牵拉、飞蚊症问题等等。

#10 视网膜变性、劈裂、脱离

进一步发展到视网膜层面，问题变得更加复杂。发生在周边部位，则可能出现周边视网膜变性，如格子样变性，则是视网膜脱离的重要危险因素，这个大家都知道。

而如果发生在黄斑区，近视可能导致视网膜劈裂、黄斑牵拉、黄斑裂孔，高度近视的视网膜脱离治疗通常都比普通病例更困难，可能反复脱离、不愈合、需要内外联合手术、需要硅油填充。

#11 脉络膜萎缩

随着病情进展，脉络膜萎缩逐渐出现，在视盘旁形成近视弧，也可以在黄斑区形成巩膜裸露区。

#12 漆裂纹、MNV和Fuchs斑

不仅是脉络膜萎缩，视网膜和脉络膜中间的Bruch膜断裂及RPE功能异常，还可以导致Bruch膜破裂 ，形成线状裂隙，成为漆裂纹，是MNV发生的高危因素。

随后可发生脉络膜新生血管（MNV），新生血管萎缩可形成Fuchs斑。多见于年轻的高度近视患者，严重影响视力。

从整体来看，近视并不是一个单一疾病，而更像是一种以眼轴延长为起点的结构性改变，其后果是多系统、多层面的连锁反应。

相比于单纯记忆并发症的名称，更重要的是理解这些改变之间的内在联系。从结构到功能，再到疾病表现，逐步建立起完整的认知框架，这才是临床思维真正提升的关键。